ACEI

定义

ACEI 指能够抑制血管紧张素转化酶活性的化合物类别，属于处方西药中的降压药^[1]。这类药物通过阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)中的关键环节起效，临床上常见的品种包括卡托普利、依那普利、福辛普利、贝那普利、雷米普利与培哚普利等^[1][4]。

药物名称多以「普利」为词尾，因而常被称作普利类药物^[5]。在药理学分类上，它与血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB，沙坦类)同属肾素-血管紧张素系统抑制剂，但作用靶点不同^[6]。

原理

人体在血压偏低或容量不足时，肾脏释放肾素，将血管紧张素原切割为血管紧张素Ⅰ；后者在血管紧张素转化酶作用下再脱去两个氨基酸，成为血管紧张素Ⅱ^[5]。血管紧张素Ⅱ是体内作用强烈的缩血管物质，同时促进肾上腺皮质释放醛固酮，使肾脏潴留钠和水、排出钾，血容量与血压随之上升^[3]。ACEI 与该酶结合并抑制其催化活性，使血管紧张素Ⅰ向血管紧张素Ⅱ的转化减少，血管舒张、外周阻力下降，醛固酮分泌随之减少^[7]。

除上述主要通路外，ACEI 还影响若干旁路环节。血管紧张素转化酶本身参与缓激肽、P 物质等活性肽的降解，酶活性被抑制后这些肽在体内蓄积，可扩张血管、改善内皮功能；同时血管紧张素(1-9)与(1-7)水平升高，经 Mas 受体等途径产生舒血管、抗炎与抗纤维化效应^[2][8]。这一旁路既贡献了部分器官保护作用，也是干咳与血管神经性水肿等不良反应的来源^[2]。

从血流动力学看，用药后动脉与静脉均有扩张，前负荷和后负荷下降，钠水排泄增加，交感神经过度激活与氧化应激亦受到抑制；长期用药还可减轻心肌和血管的重构^[2]。$ACE + Ang\ I \rightarrow ACEI\text{-}bound\ enzyme \Rightarrow Ang\ II \downarrow,\ Bradykinin \uparrow$

flowchart LR

A[血管紧张素原] -->|肾素| B[血管紧张素Ⅰ]

B -->|血管紧张素转化酶| C[血管紧张素Ⅱ]

C --> D[血管收缩、醛固酮释放、血压升高]

X[ACEI] -.抑制.-> B

B -->|旁路| E[缓激肽蓄积、Ang 1-7 升高]

E --> F[血管舒张、干咳、血管神经性水肿]

发展历程

该类药物源自对蛇毒的研究。20 世纪 60 年代，研究者发现巴西蝮蛇毒液中含有能增强缓激肽作用的肽类物质，并进一步确认这些多肽可抑制血管紧张素转化酶^[9][10]。从蛇毒中分离得到的九肽替普罗肽(teprotide)降压有效，但只能注射给药，难以成为常规口服药物^[11]。

研发人员以羧肽酶 A 的结构为参照，改造肽链结构并引入能与锌离子结合的基团，最终得到可口服的小分子化合物^[10]。1977 年，首个口服 ACEI 卡托普利被合成并进入早期临床研究^[9][12]。此后不久，卡托普利获批上市，成为该类药物问世的标志^[3]。

在卡托普利之后，依那普利、赖诺普利、雷米普利、培哚普利、贝那普利、福辛普利等品种陆续进入临床，中国文献在 2001 年已记载临床应用的相关制剂达二十余种^[13]。品种增多使给药频次从每日多次逐步过渡到每日 1 次，也覆盖了不同排泄途径与不同半衰期的需求^[5]。2025 年，中华医学会心血管病学分会等机构更新了该类药物的临床应用专家共识^[3]。

应用

高血压是该类药物最主要的适应证，可单用或与其他降压药联合使用^[1]。由于对糖脂代谢无明显不良影响，它常用于合并糖尿病、代谢综合征或蛋白尿的高血压患者；限盐或联用小剂量噻嗪类利尿剂可增强降压效果^[4]。

在心力衰竭方面，对于射血分数降低且有症状的慢性心衰患者，指南推荐使用 ACEI 以降低住院率与死亡率，并建议从小剂量起始、逐步调整至最大耐受剂量或目标剂量^[3]。对射血分数轻度降低的患者，也可考虑该类药物以降低心衰住院和心血管死亡风险；合并高血压的射血分数保留患者同样适用^[14]。

心肌梗死后伴左心室功能不全的患者使用该类药物，可延缓或改善左心室重构，降低心衰发生率和死亡风险^[3]。在肾脏领域，ACEI 可扩张肾脏出球小动脉、降低肾小球内压力，从而减少尿蛋白排出，是糖尿病肾病等蛋白尿相关肾损伤的常用治疗药物^[5][15]。

局限

干咳是最典型的困扰，表现为无痰的刺激性咳嗽，多在用药初期出现，夜间或平卧时可能加重，女性更易发生；不同资料报告的发生率有差异，大致在 5%~20% 区间^[16][6]。其机制与缓激肽、P 物质在呼吸道蓄积有关，停药后通常可缓解，不能耐受者常改用 ARB^[2][17]。

血管神经性水肿的发生率低于干咳，但后果更严重，可出现面部、口唇甚至喉部肿胀，喉头水肿可致窒息^[18]。此外，用药后可能出现首剂低血压、血钾升高和肾功能恶化，因此需要监测血压、血钾与血肌酐^[7][4]。

妊娠期使用该类药物可损害胎儿肾脏发育，导致胎儿低血压、肾小管发育不良、少尿乃至死亡，妊娠因此属于禁忌^[16]。双侧肾动脉狭窄、高钾血症患者同样不宜使用^[4]。在疗效层面，射血分数保留的心衰患者从该类药物中获益的证据有限，多项研究未显示其降低心血管死亡风险^[14]。

该类药物只能阻断血管紧张素转化酶这一条生成血管紧张素Ⅱ的途径，组织中由糜酶等酶催化的旁路仍可产生血管紧张素Ⅱ，因此抑制并不彻底^[19]。与 ARB 相比，其额外的缓激肽效应既是部分保护作用的来源，也带来更高的咳嗽风险，两者取舍需结合个体情况^[8]。

参见

• 血管紧张素转化酶 —— 本类药物的作用靶点酶。

• 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 —— 作用机制相近、干咳发生率较低的另一类降压药。

• 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 —— 调节血压与体液平衡的内分泌系统，本类药物作用于其中的关键环节。

• 心力衰竭 —— 该类药物的重要适应证之一。

• 高血压 —— 该类药物最广泛的使用场景。

• 缓激肽 —— 与干咳、血管神经性水肿等不良反应相关的活性肽。