乙型病毒性肝炎

定义

乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）引起的、以肝脏炎性病变为主的传染病，临床可表现为食欲减退、乏力、恶心、肝区不适及肝功能异常，部分病例出现黄疸和肝肿大^[1]。按病程长短，可分为急性乙型肝炎与慢性乙型肝炎；前者指表面抗原阳性持续时间不足 6 个月并最终转阴，后者指病毒在体内存在超过 6 个月^[2]。

感染时的年龄是决定是否慢性化的最主要因素：围产期感染发展为慢性感染的比例约为 90%，婴幼儿期为 25% 至 30%，5 岁以后感染则降至 5% 至 10%^[2]。

原理

HBV 属于嗜肝 DNA 病毒，完整病毒颗粒直径约 42 纳米，外层为含表面蛋白的脂质包膜，内部为核衣壳和部分双链、环状但不完全闭合的 DNA 基因组，并携带 DNA 聚合酶^[3]。基因组含 S、C、P、X 等相互重叠的开放读框，分别编码表面抗原、核心抗原与 e 抗原、聚合酶以及 X 蛋白^[3]。

病毒侵入肝细胞后，其基因组 DNA 进入细胞核形成共价闭合环状 DNA（cccDNA），以此转录前基因组 RNA，再经逆转录合成新的病毒 DNA。cccDNA 在感染肝细胞内存续时间长且不易被核苷（酸）类似物清除，是感染难以根治、停药后可能复发的重要基础^[4]。

实验室诊断主要依靠血清学标志物与核酸检测：表面抗原阳性提示存在 HBV 感染，表面抗体阳性提示具有免疫力，多见于疫苗接种或感染康复之后；HBV DNA 定量用于判断病毒复制水平及抗病毒治疗适应证与疗效^[5]。

发展历程

1963 年，布伦伯格在血友病患者的血清反应中发现所谓「澳大利亚抗原」，1967 年该抗原被确认为乙型肝炎的致病因子，即后来的乙型肝炎表面抗原；1970 年丹恩通过电子显微镜观察到完整的 HBV 颗粒^[3]。

血源性疫苗于 1969 年研制成功，此后重组疫苗投入使用。20 世纪 90 年代起，越来越多国家将乙肝疫苗纳入儿童常规免疫：1992 年仅有 31 个国家在免疫规划中为婴儿接种，到 2007 年增至 171 个^[3][6]。

世界卫生组织的数据显示，5 岁以下儿童慢性乙肝感染率由疫苗问世前的约 5% 降至 2019 年的 1% 以下。

应用

预防方面，乙肝疫苗是控制该病的主要手段。世卫组织建议所有婴儿在出生后尽早接种首剂，最好在 24 小时内完成，随后至少间隔 4 周接种第 2 剂和第 3 剂；完成 3 剂接种者通常不需加强针，保护作用至少持续 20 年。表面抗原阳性母亲所生新生儿在接种疫苗的同时可联合乙肝免疫球蛋白，以进一步降低母婴传播风险^[6]。

治疗方面，慢性乙型肝炎的抗病毒药物包括普通干扰素、聚乙二醇干扰素，以及拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦和丙酚替诺福韦等核苷（酸）类似物^[7]。用药选择与疗程需依据病毒载量、肝功能及耐药情况由医师评估。

公共卫生层面，乙肝是全球重点防控的传染病之一，各国通过新生儿免疫、孕产妇筛查、血液筛查和注射安全管理等措施降低新发感染。日常学习、工作、共餐、握手、拥抱等一般接触以及蚊虫叮咬，未被发现可传播 HBV^[2]。

局限

现有抗病毒治疗可以抑制病毒复制、减轻肝脏炎症，但难以清除肝细胞核内的 cccDNA，因此多数患者需要长期用药，停药后存在病毒学反弹和肝炎再活动的可能^[4]。常规临床检测 cccDNA 需经肝穿刺等有创取样，难以作为日常监测手段^[4]。

疫苗保护效果虽好，但应答率随年龄下降：40 岁以下成年人约 90%，60 岁左右约 70%，吸烟、肥胖、HIV 感染和慢性疾病也会降低应答^[8]。此外，存在表面抗原阴性的隐匿性 HBV 感染，此类感染者血清中检测不到表面抗原，仅能通过核酸检测发现，给筛查和输血安全带来难度^[9]。

部分感染者为表面抗原阴性的变异株感染者，常规血清学筛查可能漏检，其公共卫生意义仍在监测评估之中^[8]。慢乙肝患者若未定期随访和规范抗病毒治疗，肝硬化与肝癌风险明显升高^[5]。

参见

• 乙型肝炎病毒 —— 引起本病的病原体，属嗜肝 DNA 病毒。

• 乙型肝炎疫苗 —— 预防 HBV 感染的主要手段。

• 肝硬化 —— 慢性乙肝的常见结局之一。

• 肝细胞癌 —— 慢性乙肝的重要远期并发症。

• 病毒性肝炎 —— 包含甲、乙、丙、丁、戊等型的疾病类别。