分离性障碍

定义

分离性障碍是指意识、记忆、感知、身份认同、情绪、身体表征、运动控制与行为的正常整合出现紊乱，导致自我连续性丧失的一组精神疾病^[5]。患者在医学上也称分离障碍，旧称歇斯底里症或癔症，表现为非自主地、间断地丧失部分或全部心理-生理功能的整合能力，在感知觉、记忆、情感、行为与自我意识等方面无法统一^[1]。

它与正常人的偶发分离体验不同。开车时因走神而对路况毫无印象属于常见的分离性行为，不影响日常生活；而分离性障碍患者会彻底忘记几分钟、几小时乃至更长时间内发生的活动，并产生与自身记忆、感知、身份或周围世界相脱离的感觉^[2]。美国精神医学学会界定了 3 种主要类型：人格解体/现实解体障碍、分离性遗忘症与分离性身份识别障碍^[3]。

原理

分离被视为一种在创伤情境中起保护作用的心理机制，让人无法接受的信息和情感从意识层面分离出来^[6][2]。研究显示，创伤相关的分离涉及大脑正中前额叶皮层激活增加，以及其与小脑、眶额皮层连接的减少；在分离过程中，后扣带皮层等后内侧深层区域出现节律活动，并与负责思考与计划的高级皮质区域断开^[5]。

不同类型的障碍对应不同的整合失败环节。分离性遗忘症表现为无法回忆重要的个人经历，通常是创伤或应激性质的内容，分为只能部分回忆的局限性遗忘与罕见的全生活史遗忘^[7]。分离性身份识别障碍表现为身份破碎，出现 2 个或更多交替控制行为的人格状态，并伴有对日常事件与创伤事件的遗忘^[8]。人格解体/现实解体障碍则体现为对自身情感、思维、身体或周围世界持续、反复的疏离感^[7]。

发展历程

该病早期被称为歇斯底里（hysteria），此词源自希腊语，原意为子宫，在希腊时代被认为是由子宫在妇女体内游走所致的女性特有精神障碍^[9]。20 世纪 60 年代之后，美国《精神疾病诊断与统计手册》第 3 版废除了歇斯底里的诊断名称，将其分解为转换性障碍、双重或多重人格、分离性障碍等独立疾病，但这一改动受到欧洲各国与部分精神医学界的反对而未予采纳^[9]。

在国际疾病分类第 10 版中，该病改称分离（转换）性障碍，第 11 版则称分离性障碍，俗称癔症^[10]。DSM-5 对分类作了多项调整：原来的离人症性障害加入现实感消失症状，改为人格解体/现实解体障碍；DSM-Ⅳ 中独立的分离性漫游被降为分离性遗忘症的一个亚型；分离性身份识别障碍的诊断标准也得到修订，强调分离与遗忘的破坏性，并将附体体验纳入身份破坏的定义^[7][11]。在 DSM-5 中，分离性障碍与创伤及应激相关障碍被置于相邻位置，以体现两者的密切关联^[7]。

应用

分离性障碍的诊断依赖专业评估与临床访谈，需要与癫痫、脑部病变、头部外伤、药物副作用、物质滥用以及其他精神障碍相鉴别^[12]。临床上还需将其与创伤后应激障碍、急性应激障碍及复杂性创伤后应激障碍区分：若分离症状并非在特定创伤后出现、且标准创伤后应激症状不明显，则更支持分离性障碍的诊断^[5]。

治疗以心理治疗为一线手段，常用的方法包括个体治疗、认知行为治疗、支持性治疗与催眠治疗，其中催眠治疗被认为需谨慎使用^[13]。药物主要用于处理共病的抑郁、焦虑等症状，目前尚无任何药物获批用于分离性障碍本身；针对颞顶交界区或腹外侧前额叶皮层的重复经颅磁刺激等新兴手段，在初步研究中显示出减轻人格解体症状的迹象，仍需进一步验证^[13]。国际创伤与分离研究学会曾发布分离性身份识别障碍的治疗指南^[14]。

局限

分离性障碍在实际诊疗中识别率偏低，常被漏诊^[4]。有报告显示，分离性身份识别障碍患者在获得准确诊断前，平均已在精神卫生服务系统中就诊约 6.8 年，诊断延迟会导致治疗反应不佳、不必要的药物副作用与医疗资源的浪费^[4]。

诊断还面临症状复杂与共病普遍的困难。约 90% 的分离性身份识别障碍患者有过重性抑郁发作，约 60% 合并边缘型人格障碍，部分患者还会报告严重的精神病性症状，使病情容易被其他诊断掩盖^[4]。此外，分离性身份识别障碍本身仍存在争议，其真实性、效度与患病率在心理健康专业人员中存有质疑与争论^[8]。流行病学数据也因研究方法不同而波动较大，难以给出统一可靠的患病率^[15]。

参见

• 创伤后应激障碍 —— 与分离性障碍关系密切的应激相关障碍，可伴发遗忘、闪回、麻木等分离症状。

• 分离性遗忘症 —— 分离性障碍的主要类型之一，以无法回忆重要个人信息为核心表现。

• 分离性身份识别障碍 —— 分离性障碍中表现最严重的一种，以身份破碎与交替控制行为为特征。

• 人格解体/现实解体障碍 —— 表现为与自身或周围世界持续疏离的分离性障碍类型。

• 癔症 —— 分离性障碍的旧称，后被拆分并重新命名。

• 精神疾病诊断与统计手册 —— 界定分离性障碍分类与诊断标准的国际权威手册。