女性假两性畸形

定义

女性假两性畸形指染色体核型为46,XX、性腺为卵巢的个体,其内生殖器发育基本正常而外生殖器呈现不同程度的男性化,属于性发育异常的一种类型^[1][2]。由于染色体与性腺均为女性,这类患者与性染色体异常或性腺发育异常所致的其他类型两性畸形不同,其异常主要集中在外生殖器的形态^[1]。

外生殖器的男性化可轻可重,轻者仅表现为阴蒂肥大,重者阴唇后部融合并形似阴茎,外观可被误认为男性^[1]。

原理

肾上腺合成的糖皮质激素、盐皮质激素与雄激素均以胆固醇为原料,在促肾上腺皮质激素(ACTH)调控下经多步酶促反应生成^[1]。当21-羟化酶或11-羟化酶等因基因变异而活性不足时,皮质醇合成受阻,负反馈使ACTH分泌增多并刺激肾上腺皮质增生,而雄激素合成通路并未受阻,于是堆积的前体物质更多地向雄激素转化^[1]。

胎儿期过高的雄激素作用于女性胚胎的外生殖器原基,使其向男性方向分化,从而形成阴蒂肥大、阴唇融合等表现^[1]。男性化程度与雄激素升高的时间窗有关:若高雄激素出现在胚胎12周以后,膀胱阴道隔已分隔尿道口与阴道口,通常只表现为阴蒂肥大;若出现在12周以前,则可能同时残留尿生殖窦、阴唇阴囊褶部分融合^[3]。

除酶缺陷外,母亲在孕期服用具有雄激素活性的甾体制剂,或孕期因肿瘤等疾病导致雄激素分泌过多,也可能引起女性胎儿外生殖器男性化,这类情形相对少见且不涉及遗传^[1][2]。

发展历程

先天性肾上腺皮质增生症作为最常见的病因,于1865年由解剖学家De Crecchio首次描述^[1]。到20世纪80年代,参与甾体激素合成的P450酶系中大多数酶的基因被克隆,病因研究进入分子层面^[1]。

在临床诊治规范方面,2016年中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢病学组制定了先天性肾上腺皮质增生症的诊治共识,对该病的诊断与治疗流程作出规范^[1]。影像学研究亦显示,未经激素治疗的患者双侧肾上腺可呈一致性增粗、延长或扭曲,部分合并子宫、卵巢发育不良,及早治疗后这些改变有望恢复^[4]。

应用

临床评估通常从外生殖器形态入手,采用Prader分级描述男性化程度,分级依据包括阴蒂大小、阴唇阴囊褶状态、尿生殖窦残留情况以及尿道外口位置,便于诊疗团队统一描述^[3]。辅助检查包括直肠指诊判断宫颈是否存在、超声评估子宫发育、尿生殖窦造影与膀胱镜明确尿道开口位置,以及内分泌激素测定^[3]。

治疗上,对先天性肾上腺皮质增生所致者需长期给予糖皮质激素替代,以抑制ACTH过度分泌和雄激素产生;部分患者需终生用药以维持女性表型^[3]。外科方面,国内外趋势是在2至3岁前一次性完成阴蒂整形、尿生殖窦整形与小阴唇成形,青春期后视需要再行阴道再造^[3]。手术目标是使外生殖器在解剖上接近正常女性外观、功能上能满足性生活需要^[3]。

对于雄激素水平控制良好、内生殖器结构完整的患者,经过规范治疗后具备生育的可能,这与多数其他性发育异常类型有所区别^[1]。此外,因母亲孕期用药或母体疾病所致者,若治疗后能正常孕育,其后代不会因该原因遗传^[2]。

局限

并非所有患者都能获得完全正常的解剖与功能结果:病情较重者可能无法彻底治愈,部分患者治疗后仍存在症状反复,生育能力也因人而异^[2]。由先天性肾上腺皮质增生所致者,多数难以自然生育,仅有少数在治疗后可以正常孕育^[2]。

诊断与治疗涉及内分泌、妇科、小儿外科、整形外科与心理等多学科协作,对医疗条件与经验依赖较大,诊断及时性与治疗依从性都会影响最终效果^[3]。盐皮质激素合成受阻者还可出现醛固酮不足与水盐平衡紊乱,严重时可发生失盐危象,这构成了治疗中需要长期监测的风险^[1]。

参见

• 先天性肾上腺皮质增生症 —— 女性假两性畸形最常见的病因。

• 21-羟化酶缺乏症 —— 先天性肾上腺皮质增生症中最常见的类型。

• 性发育异常 —— 女性假两性畸形所属的疾病大类。

• 男性假两性畸形 —— 性腺为睾丸而外生殖器偏向女性表型的对应类型。

• Prader分级 —— 用于描述外生殖器男性化程度的临床分级方法。