日本脑炎

定义

日本脑炎是由乙型脑炎病毒引起的急性传染病,病变以脑实质炎症为主,属于中枢神经系统感染,同时具有人畜共患的自然疫源性疾病性质^[1]。中文文献中通称流行性乙型脑炎,简称乙脑,因该病最早在日本被记录、其病毒由日本研究者分离而获得“日本脑炎”之名^[3]。在《中华人民共和国传染病防治法》中,乙脑被列为乙类传染病,与艾滋病、狂犬病、肺结核等同一类别^[4]。

该病主要分布于亚洲及西太平洋地区,东南亚与西太平洋区域的24个国家存在地方性传播,估算逾30亿人生活在感染风险区^[2]。患者以儿童居多,多数病例发生在15岁以下人群^[2]。

原理

病原体乙型脑炎病毒属黄病毒科(Flaviviridae)黄病毒属,与登革病毒、西尼罗病毒、黄热病毒同属,为有包膜的单股正链RNA病毒,颗粒直径约40至50纳米,呈球形^[1]。其基因组编码3种结构蛋白与7种非结构蛋白,包膜E蛋白负责吸附与侵入宿主细胞,是主要抗原成分和疫苗设计的重要靶点^[5]。病毒对热敏感,100℃条件下2分钟或56℃条件下30分钟即可灭活,但耐低温与干燥^[6]。

传播依赖蚊媒与脊椎动物的循环。病毒在蚊、猪及水鸟等宿主之间维持循环,猪是重要的扩增宿主,感染后血中病毒量大且持续时间较长;人感染后病毒血症水平低、时间短,不足以感染叮咬的蚊虫,因此人被视为终末宿主,一般不作为传染源,人际间不传播^[1]。主要媒介为库蚊,其中三带喙库蚊(Culex tritaeniorhynchus)最为重要,该蚊在水塘、池塘和灌溉稻田中繁殖,多在傍晚与夜间叮咬^[1]。蚊可携带病毒越冬并经卵传代,故兼具媒介与储存宿主的作用^[6]。

病毒经蚊叮咬进入人体后,先在单核巨噬细胞内增殖,随后入血形成病毒血症,再侵入血管内膜及中枢神经系统、肝、心、肺、肾等靶器官,以中枢神经系统病变最为突出^[1]。免疫功能正常者多仅出现短暂病毒血症,病毒被迅速清除,表现为隐性感染或轻型病例,并获得较持久的免疫力;免疫力低下时病毒突破血脑屏障侵入脑组织,引发脑炎^[1]。

潜伏期通常为4至21天,平均10至14天^[1]。多数感染为隐性感染,据估算约每250例感染中1例发展为临床病例^[2]。典型病例起病急,表现为高热、头痛、呕吐、颈项强直、意识障碍、抽搐等,重症者可出现痉挛性瘫痪与呼吸衰竭,并在急性期死亡^[2]。出现脑炎症状者病死率最高可达30%,存活者中20%至30%留有抽搐、听力或视力损害、语言与记忆障碍、肢体无力等永久性后遗症^[2]。

发展历程

1871年日本首次记录了病毒性脑炎病例,1924年日本发生一次涉及6000余人的大流行;因该病在夏季流行,曾被称作“夏季脑炎”,为与昏睡型甲型脑炎区别而称乙型脑炎^[3]。1934年研究者从死者脑组织中分离出病原体,确认了病因,并将该病定名为日本脑炎^[3]。世界卫生组织同样将首例病毒性脑炎病例的记录时间定为1871年^[2]。

疫苗研发方面,20世纪60年代中国开始使用地鼠肾细胞培养的灭活疫苗,80年代后期起使用减毒活疫苗,90年代末改进生产工艺并纯化,降低了不良反应^[7]。1989年成都生物制品研究所以SA14-14-2减毒株接种原代地鼠肾细胞,研制成功乙脑减毒活疫苗,该疫苗是当时唯一用于人类的乙脑减毒活疫苗^[7]。2013年10月,中国生产的乙脑减毒活疫苗通过世界卫生组织预认证,成为首支进入联合国药品采购清单的国产疫苗^[8]。

防控政策上,中国自2007年起将乙脑疫苗纳入儿童免费接种范围,上海更早实现儿童免费接种^[8]。随着疫苗接种推广、纳入扩大免疫规划以及卫生条件改善,中国乙脑年发病率降至历史最低水平,但仍是存在传播风险的24个国家之一^[4]。

应用

在临床诊断上,对来自或曾前往流行区并出现脑炎表现者应作为疑似病例,先进行临床检查与腰椎穿刺,再以实验室检测确认^[2]。世界卫生组织建议采用IgM抗体捕获酶联免疫吸附试验,检测单份脑脊液或血清中的特异性IgM抗体;首次检测阴性时可复查恢复期样本,并优先使用脑脊液样本以减少既往感染或接种造成的假阳性^[2]。

治疗以对症支持为主,目前没有针对乙型脑炎病毒的抗病毒药物,重点在于缓解严重临床症状、稳定病情,康复者常需长期医疗照护与康复训练^[2]。

预防的核心是接种疫苗与防蚊灭蚊。世界卫生组织建议在乙脑被认定为公共卫生问题的地区将乙脑疫苗纳入国家免疫规划^[2]。中国国家免疫规划提供乙脑减毒活疫苗与乙脑灭活疫苗两类:减毒活疫苗共2剂次,8月龄与2周岁各1剂;灭活疫苗共4剂次,8月龄接种2剂(间隔7至10天),2周岁和6周岁各1剂^[9]。个人防护包括穿浅色长袖衣裤、使用驱避剂、安装纱门纱窗与蚊帐,环境措施则包括清除积水、疏通沟渠等蚊虫孳生地治理^[10]。

局限

现有防控手段存在若干限制。疫苗虽然安全有效,但接种覆盖率不足的地区仍有传播;在部分尚未实施疫苗接种计划的国家,成人病例占比可超过一半,说明人群免疫水平并不均衡^[11]。由于猪等动物宿主广泛存在,病毒无法被彻底消除,只能通过人群普遍接种来控制疾病。

在流行区,除人间接种外的其他干预措施,如猪群免疫和灭蚊,对降低疾病负担的作用证据有限,因此人间疫苗接种被置于优先地位^[2]。诊断方面,许多国家缺乏完善的乙脑监测系统,实验室确诊难以开展,实际影响范围与疾病负担并不完全清楚^[11]。治疗上缺乏特效药物,临床上只能依靠支持性处理,重症患者的后遗症与长期照护需求仍构成较重负担^[2]。

参见

• 三带喙库蚊 —— 传播乙型脑炎病毒的主要蚊媒。

• 黄病毒科 —— 乙型脑炎病毒所属的病毒科。

• 登革热 —— 与日本脑炎同属黄病毒科、同样经蚊传播的传染病。

• 疫苗 —— 预防日本脑炎最主要的手段。

• 中华人民共和国传染病防治法 —— 将乙脑列为乙类传染病的法律依据。