阴道癌

定义

阴道癌指恶性细胞出现在阴道组织内所形成的肿瘤，[[]]是连接子宫与外生殖器的肌性管道，在生殖过程中被称为产道^[3]。按来源可分为原发性和继发性两类，以继发性更为常见：肿瘤可由宫颈、外阴、子宫内膜、直肠、膀胱等邻近器官直接蔓延，也可经淋巴管或血行转移至阴道^[4]。

确诊原发性阴道癌需满足较严格的条件：病灶原发部位在阴道，排除其他部位肿瘤转移至阴道的可能；若肿瘤累及宫颈阴道部且宫颈外口区域存在肿瘤，应归入宫颈癌；局限于尿道者则诊断为尿道癌^[4]。临床上将原发灶严格局限于阴道、无宫颈癌或外阴癌临床与组织学证据、且5年内无相关病史者作为原发性阴道癌的诊断标准^[2]。

原理

阴道癌的发生与细胞遗传物质改变有关。健康细胞的DNA指导细胞按一定速度生长繁殖并在预定时间死亡；当DNA发生改变，细胞会持续增殖、在本应凋亡时存活，最终形成肿瘤并侵入、破坏周围正常组织，还可能脱离原位向其他部位播散，即转移^[3]。目前认为多数此类DNA改变由人乳头瘤病毒感染引起，该病毒经性接触传播，多数感染者并无症状且病毒可自行清除，少数人则出现细胞改变并可能进展为癌^[3]。

在组织学上，阴道癌最常起源于阴道表面薄而扁平的鳞状细胞，即鳞状细胞癌；其他类型可发生于腺细胞、色素细胞或阴道壁的结缔组织与肌肉细胞，分别形成腺癌、黑色素瘤和肉瘤^[3]。多数原发性阴道癌为鳞癌，其他类型比例较小^[5]。肿瘤主要通过直接蔓延扩散至阴道旁组织、膀胱或直肠，也可经腹股沟淋巴结、盆腔淋巴结及血行途径转移^[5]。

确切病因尚未完全阐明，已识别的相关因素包括高危型HPV持续感染、免疫抑制、吸烟、初次性生活年龄小、性伴侣数量多、既往宫颈癌或外阴癌及癌前病变史、宫颈癌放疗史，以及胎儿期宫内接触己烯雌酚(diethylstilbestrol，DES)等^[4][6]。其中宫内DES暴露与罕见的透明细胞腺癌相关，该药曾用于预防流产，美国已于1971年禁用^[1]。

发展历程

对阴道癌的认识与女性生殖道肿瘤分类体系的完善密切相关。由于阴道与宫颈、外阴解剖位置相邻，肿瘤常跨越边界，早期文献对其归属存在分歧，后逐步确立以原发部位和累及范围划分的原则：累及宫颈外口者归为宫颈癌，累及外阴者归为外阴癌^[7]。这一分类规则使阴道癌成为女性生殖道肿瘤中占比最低的一类，仅约1%～2%^[7]。

20世纪40年代至70年代，己烯雌酚曾被用于孕妇保胎，其后研究发现宫内暴露者的阴道透明细胞腺癌风险升高，美国于1971年停用该药^[1][8]。随着该药退出临床使用超过40年，相关病例逐渐减少^[8]。同一时期，HPV与下生殖道肿瘤的关系被逐步阐明，2014年世界卫生组织将阴道HPV相关癌前病变由三级分类调整为低级别与高级别两级分类，即LSIL与HSIL^[2]。

分期标准方面，阴道癌长期采用国际妇产科联盟(FIGO)的临床分期系统，2009年版与后续的2021年报告对分期细节作出修订，并于近年引入影像学与病理评估^[9][10]。预防策略上，HPV疫苗作为一级预防手段被纳入宫颈癌防控体系，有研究提示接种地区的HPV相关阴道癌有望减少^[2]。

应用

在临床诊断中，阴道癌的识别依靠盆腔检查、阴道镜与组织活检，确诊必须以活检病理为依据；影像学检查如CT、MRI、PET-CT用于判断肿瘤范围与远处转移^[1][9]。分期自Ⅰ期至Ⅳ期，Ⅰ期病灶局限于阴道，Ⅱ期超出阴道但未达盆壁，Ⅲ期累及盆壁或伴淋巴结转移，Ⅳ期则侵犯膀胱或直肠黏膜或出现远处转移^[1][9]。

治疗以分期为主要依据。对于局限于阴道上1/3的Ⅰ期肿瘤，可行根治性子宫切除、上段阴道切除及盆腔淋巴结清扫，部分病例术后辅以放疗；其余多数患者以放射治疗为主，常将体外照射与腔内近距离放疗联合使用^[5]。若因膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘而不宜放疗，则考虑盆腔廓清术^[5]。手术适应证一般限于直径较小、可保证阴性切缘的早期病灶^[9]。

在预防与随访层面，高危型HPV持续感染被视为可干预的环节，预防性HPV疫苗可降低阴道癌前病变与浸润癌的发生风险，但对已存在的病变无治疗作用^[8]。对阴道高级别鳞状上皮内病变患者需给予治疗并长期随访，因单一疗法复发率较高，多需联合两种以上手段^[2]。由于病例少见，诊疗常建议转诊至具备阴道癌诊治经验的三级医院^[9]。

预后与分期关系密切。据国际妇产科联盟分期对应的数据，病灶局限于阴道者5年生存率约为75%～95%，累及阴道旁组织者为50%～80%，累及盆壁或引起肾积水者为30%～60%，超出真骨盆或发生远处转移者降至15%～50%^[10]。肿瘤体积大或分化差者预后相对更差^[10]。

局限

阴道癌缺乏专门的筛查手段。现行宫颈细胞学检查针对宫颈取样，并非为阴道癌设计，目前没有证据支持对因良性疾病切除子宫后的女性常规筛查阴道癌；仅在因多次宫颈锥切或持续高级别病变而切除子宫者中，推荐以细胞学检查联合阴道镜长期随访^[2][11]。因此多数患者是在出现症状后经针对性检查才被发现，早期检出存在客观困难^[8]。

症状本身也缺乏特异性。异常阴道出血、分泌物增多等表现常见于药物影响、阴道感染等其他原因，容易被归因于良性情况而延误评估^[8]。此外，早期病变可无明显症状，或仅有分泌物增多、接触性出血，进一步降低了症状作为提示信号的可靠性^[4]。

诊断上，原发性阴道癌的确认必须排除转移来源，流程相对复杂；当肿瘤位于黏膜下或软组织内时需要穿刺活检，病灶不明显者需借助阴道镜定位取材，存在漏诊可能^[4]。治疗方面，放疗对已形成生殖道瘘者属禁忌，需转而采用创伤更大的盆腔廓清术；再次放疗会明显增加严重毒副作用的发生概率，照射野衔接也需额外考量^[9]。

从防控角度看，HPV疫苗仅能预防特定型别的新发感染，不能清除已有感染，也不能治疗已形成的病变，故其保护作用主要体现在接种于暴露之前^[11][8]。有关阴道癌危险因素强度的证据也较为有限，部分结论来自较早的人群或病例对照研究^[8]。

参见

• 宫颈癌 —— 与阴道癌同属HPV相关下生殖道恶性肿瘤，二者在危险因素与发病机制上相近。

• 人乳头瘤病毒 —— 阴道癌最主要的致病相关病毒，高危型持续感染是重要危险因素。

• 阴道上皮内瘤变 —— 阴道癌的癌前病变，按两级分类可分为低级别与高级别病变。

• 己烯雌酚 —— 曾用于预防流产的药物，宫内暴露与罕见的阴道透明细胞腺癌相关。

• 放射治疗 —— 多数阴道癌的主要治疗手段，常采用体外照射与腔内近距离放疗联合。

• 活检 —— 阴道癌确诊的必要环节，通过取阴道组织行病理检查确认。