狼疮

定义

狼疮即红斑狼疮(lupus erythematosus,LE),是一类由免疫系统失调引起的慢性、反复迁延的自身免疫性疾病。医学上把它视为一种病谱性疾病:谱的一端是病变基本限于皮肤的皮肤型红斑狼疮(cutaneous lupus erythematosus,CLE),另一端是除皮损之外还可累及多脏器、多系统的系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)^[1]。病名的拉丁文原意为“狼”,早期用来形容外观凶险、不断破坏组织的皮肤溃疡,这一称呼沿用至今,与狼本身并无病因学关系^[2]。

皮肤型红斑狼疮按临床表现与组织病理学特点分为急性、亚急性、慢性三大类,其中慢性类又包括局限性与播散性盘状红斑狼疮、疣状红斑狼疮、肿胀性红斑狼疮、深在性红斑狼疮和冻疮样红斑狼疮等。另有文献把狼疮性脂膜炎、肿胀性狼疮等归入间歇性皮肤型红斑狼疮^[1][3]。少数患者的狼疮样皮损和自身抗体由特定药物诱发,称为药物诱导性红斑狼疮^[1]。

原理

狼疮的发病涉及遗传易感、环境诱因与免疫调节异常的共同作用,确切的起因尚未完全阐明^[4]。紫外线是公认的重要诱因,中波紫外线可促使角质形成细胞凋亡,使核抗原等自身成分暴露,进而形成免疫复合物、激活补体并募集炎症细胞^[3]。家族聚集与双胞胎研究都提示遗传因素参与:同卵双胞胎中一人患病时,另一人患病的机会远高于异卵双胞胎^[4]。

Ⅰ型干扰素信号通路的持续激活被视为皮肤型红斑狼疮发病机制的核心。干扰素经受体激活JAK1与TYK2,使STAT1与STAT2磷酸化并与IRF9结合,进入细胞核后诱导干扰素刺激基因表达,形成所谓“干扰素特征”,这一特征既见于皮损处,也见于外观正常的皮肤^[5]。干扰素信号进一步促使CXCL9、CXCL10等趋化因子表达,招募T细胞与细胞毒性免疫细胞,造成角质形成细胞不断损伤、炎症持续放大的循环^[3]。

组织学上的共同特征是界面性皮炎,表现为表皮与真皮交界处炎性细胞浸润、基底细胞空泡变性乃至死亡,并伴真皮黏蛋白沉积;盘状红斑狼疮还可出现角化过度、毛囊角栓、基底膜增厚和血管周围淋巴细胞浸润^[5]。多数狼疮患者的皮损位于面颊、鼻背、头皮、耳廓、上背和手臂伸侧等曝光部位,光敏感是各亚型共有的临床特点^[6][1]。

发展历程

“狼疮”一词用于疾病可上溯至10世纪至12世纪的欧洲文献,最初描述的是腿部与臀部不断侵蚀组织、可致命的皮肤病变,15世纪起医生曾用放血等方法治疗这类疾病^[2]。关于早期使用者的具体年份和作者,现代综述之间仍有出入,并指出多篇医学史文章存在以讹传讹之处^[2]。

19世纪,法国皮肤科医生卡泽纳夫(Pierre Louis Alphée Cazenave)于1851年正式使用“红斑狼疮”这一名称描述以皮肤损害为主的病例^[7]。同世纪后期,卡波西(Moritz Kaposi)提出红斑狼疮不只限于皮肤,还可伴淋巴结肿大、发热和关节症状,并用盘状红斑狼疮指称一类环形皮损^[8]。1895年至1904年间,奥斯勒(William Osler)将累及肾脏、心和肺等脏器的类型命名为系统性红斑狼疮^[8]。

20世纪中期以后,免疫学方法成为认识狼疮的工具:1948年红斑狼疮细胞被发现,1957年抗核抗体检测建立^[9]。1981年提出的皮肤型狼疮亚群划分,为今天通行的急性、亚急性、慢性分类奠定了基础^[10]。2019年发布的皮肤型红斑狼疮诊疗指南对分类作了调整,补充了Blaschko线状红斑狼疮这一类型^[1]。

应用

在临床上,亚型划分直接决定评估与处理方式。诊断依靠病史、皮损形态、组织病理和血清学检查,并需与银屑病、扁平苔藓、多形性日光疹等外观相似的疾病鉴别^[3]。抗体谱有助于区分类型:急性皮肤型狼疮患者80%以上抗核抗体阳性,亚急性型70%至90%可出现抗Ro/SSA与抗La/SSB抗体,慢性型的实验室结果大多正常^[1]。

治疗遵循阶梯式思路,基本措施包括防晒、戒烟、避免外伤及慎用光敏性药物,局部以外用糖皮质激素和钙调磷酸酶抑制剂为主,系统治疗的一线药物为羟氯喹等抗疟药,效果不足时可加用糖皮质激素、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、沙利度胺等^[1][11]。羟氯喹可减少发作次数,长期服用者需定期做眼科检查以监测视网膜毒性^[12]。近年针对干扰素通路、浆细胞样树突状细胞等靶点的生物制剂也进入研究视野^[13]。

表皮角质形成细胞在狼疮中的作用也进入研究应用。2026年发表的一项研究报告,角质形成细胞释放的法尼基焦磷酸可经TRPV3通道促使局部释放IL-6、CCL20等信号分子,启动淋巴结生发中心反应,从而勾勒出“皮肤局部信号影响全身体液免疫”的通路,为狼疮干预提供了候选靶点^[14]。

局限

现有治疗以控制炎症、减少复发为目标,尚无根治手段,患者往往需要长期随访和管理^[15]。已形成的萎缩、瘢痕和头皮瘢痕性脱发属于不可逆损害,药物难以恢复,这也是强调早期识别皮损的原因^[3]。

各亚型的演变风险并不完全清楚。盘状红斑狼疮通常局限于皮肤,但少数患者可进展为系统性红斑狼疮,出现广泛皮损、抗核抗体阳性或补体降低时风险相对更高^[16]。皮肤型红斑狼疮的分型本身也尚无完全统一的标准,不同文献对某些亚型的归属并不一致^[6]。

药物方面存在明显约束:羟氯喹可能引起胃肠道反应、色素改变和视网膜毒性,沙利度胺有致畸和周围神经损害风险,糖皮质激素长期使用可致骨质疏松等问题^[11][12]。关于疾病早期用词与人物年份的史实,现有文献仍存分歧,相关叙述需以原始文献为准^[2]。

参见

• 系统性红斑狼疮 —— 狼疮病谱的另一端,除皮损外还累及多个脏器与系统。

• 盘状红斑狼疮 —— 皮肤型红斑狼疮中最常见的亚型,易遗留瘢痕与脱发。

• 自身免疫性疾病 —— 狼疮所属的疾病大类,因免疫系统攻击自身组织而起。

• 羟氯喹 —— 皮肤型与系统性狼疮系统治疗的一线抗疟药。

• 光敏感 —— 紫外线诱发或加重狼疮皮损的临床现象。