垂体瘤

定义

垂体瘤指由垂体细胞异常增生形成的肿瘤，其中绝大多数来自腺垂体，即垂体腺瘤；少数起源于神经垂体或胚胎期颅咽管囊残余的上皮细胞。有资料将垂体瘤描述为垂体前叶、后叶及颅咽管上皮残余细胞来源的一组肿瘤，并指出其中腺垂体来源者占绝大多数^[1]。专论性文献则把垂体腺瘤限定为腺垂体细胞来源的良性肿瘤，指出垂体位于蝶鞍内，分为腺垂体和神经垂体两部分^[2]。

按大小可分为微腺瘤与宏腺瘤，前者直径不足 10 毫米，后者直径达到或超过 10 毫米；也有资料将 10 至 30 毫米归为大腺瘤、超过 30 毫米称为巨大腺瘤^[3]。按有无激素分泌功能，则分为功能性垂体瘤与无功能性垂体瘤，功能性者中最常见的是催乳素瘤，其后依次为生长激素瘤与促肾上腺皮质激素瘤。

流行病学方面，有明显症状的垂体瘤约占中枢神经系统肿瘤的 10% 至 20%，影像学检查还能在约 10% 的正常人群中检出小的垂体病变^[4]。尸检与影像学研究发现其患病率可达 17% 至 25%，但其中多数是无功能微腺瘤，进展为需要干预的肿瘤的可能性较小^[2]。

原理

垂体瘤的临床表现主要来自两方面机制。其一是占位效应：肿瘤在鞍内向鞍上生长时压迫视交叉，可导致视力下降与视野缺损，牵拉硬脑膜则引起头痛，体积较大者还可能影响脑脊液循环而出现颅内压升高的表现^[5]。其二是内分泌效应：功能性腺瘤过量分泌某种垂体激素，无功能大腺瘤则挤压并破坏正常腺体，使多种激素分泌减少，形成垂体前叶功能减退^[6]。

不同激素类型对应不同的临床综合征。生长激素分泌过多在成年后引起肢端肥大症，表现为手足增大、面部特征改变、打鼾与关节疼痛，在儿童青少年期则表现为生长过快即巨人症；促肾上腺皮质激素过多使皮质醇升高，形成库欣病；催乳素过多则导致性腺功能减退、泌乳与月经紊乱。

另一类急性事件是垂体卒中。生长较快、体积较大的肿瘤因血供不足或血管异常，在诱因作用下发生瘤内出血与坏死，出现突发头痛、眼肌麻痹与视力下降；溴隐亭治疗、抗凝治疗、头颅外伤、雌激素治疗与垂体放疗等也与卒中相关。多数病例表现为不完全卒中，症状可在数周内缓解^[5]。

发展历程

垂体瘤的病理分类经历了从形态到功能的转变。早期按光镜下细胞染色特点分为嗜酸性、嗜碱性与嫌色性腺瘤，因实用价值有限而逐渐弃用；1963 年起有学者提出按细胞分泌功能分类，随着电镜、放射免疫激素测定与免疫组化染色的应用，这一方法被广泛采用^[7]。

2017 年，世界卫生组织发布第 4 版内分泌肿瘤分类，以腺垂体细胞谱系而非所产激素作为分类基础，命名由激素改为细胞亚型，如以生长激素细胞腺瘤、催乳素细胞腺瘤取代旧称，并取消了「非典型垂体腺瘤」这一概念^[8][9]。此后第 5 版分类延续谱系分类思路，并将「垂体腺瘤」更名为垂体神经内分泌肿瘤(PitNET)，但临床工作中垂体腺瘤的称法仍被普遍使用^[10]。

诊疗方式同样随设备与技术进步而改变。在磁共振与内镜普及之前，垂体瘤多经开颅切除；如今神经内镜下经鼻蝶入路已成为主流术式，对脑组织骚扰更小、术野更宽，部分直径 3 厘米以上的巨大垂体瘤也可经此途径切除^[11]。我国垂体相关疾病的诊疗工作起步于 20 世纪 70 年代，2015 年《中国垂体腺瘤外科治疗专家共识》发表，2025 年《垂体泌乳素腺瘤诊治共识》更新，推动了诊疗的规范化^[2][12]。

应用

诊断上，出现不能解释的头痛、特征性视野缺损或内分泌异常时应怀疑垂体瘤，需行层厚 1 毫米的鞍区影像检查，磁共振对微腺瘤的敏感性高于 CT；同时测定垂体及相关靶腺激素，用于判断肿瘤类型与功能状态^[6][11]。MRI 显示肿瘤压迫视神经或视交叉时，还应进行视野检查^[9]。

治疗手段包括手术、药物与放射治疗。对于促肾上腺皮质激素瘤、生长激素瘤及无功能腺瘤，通常采用经蝶窦入路手术切除，难以手术或多灶性肿瘤可辅以放疗；催乳素瘤则首选多巴胺受体激动剂，如溴隐亭与卡麦角林，通常无需手术或放疗^[6]。研究汇总显示，溴隐亭可使约 68% 的催乳素瘤患者催乳素水平恢复正常、约 62% 的患者肿瘤体积缩小，卡麦角林的生化缓解率约为 79.7%^[13]。

放射治疗分为立体定向放射外科与外照射放疗，前者常用设备包括伽玛刀、以射波刀为代表的直线加速器以及质子刀；现有关于催乳素瘤的放射外科证据多来自伽玛刀^[13]。由于肿瘤本身、手术与放疗均可能损害垂体前叶功能，部分患者需要长期激素替代治疗，故诊疗通常由神经外科、内分泌科、影像科、放疗科、眼科与妇产科等协作完成^[2]。

局限

垂体瘤的早期识别存在困难。无功能性腺瘤在体积增大到压迫周围结构前往往没有明显症状，患者多在体检时偶然发现，出现症状时肿瘤常已较大；功能性腺瘤虽可因内分泌表现较早被发现，但也容易被误当作妇科、眼科或内分泌疾病处理^[11]。

鞍区病变的鉴别并不简单。垂体增大也可见于原发性甲状腺功能减退等非肿瘤情况，此类患者不宜手术而应补充甲状腺素，肿大的垂体可逐渐缩小；脑膜瘤、颅咽管瘤、转移癌与皮样囊肿等同样可发生于蝶鞍区，需与垂体腺瘤区分^[11][6]。

治疗本身也有边界。侵袭性垂体瘤介于良恶性之间，出血、坏死等生物学行为更多，手术难以彻底切除且术后易复发，质地坚硬者内镜切除亦受限，需联合经颅入路或放疗、药物^[14]。药物治疗方面，国内卡麦角林尚未上市，溴隐亭仍为首选多巴胺受体激动剂，且其胃肠道反应发生率高于卡麦角林^[13]。此外，我国各地区医疗水平发展不平衡，从业人员的诊疗观念与随访机制存在差异，影响患者长期预后^[2]。

参见

• 腺垂体 —— 垂体瘤最主要的起源部位，分泌多种调节性激素

• 催乳素瘤 —— 最常见的功能性垂体瘤类型，以药物为主要治疗手段

• 肢端肥大症 —— 生长激素型垂体瘤在成人期引起的典型表现

• 库欣病 —— 促肾上腺皮质激素型垂体瘤导致皮质醇过多所致

• 经鼻蝶入路手术 —— 当前垂体瘤切除的主流手术路径

• 垂体卒中 —— 垂体瘤出血坏死引起的急性并发症