doa

定义

doa所指的退行性骨关节炎,是一种以关节软骨变性、破坏及骨质增生为特征的慢性疾病,与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节过度使用等因素有关。^[1] 在中文医学文献中,它常被写作「骨关节炎」「骨性关节病」「退行性关节病」「增生性关节炎」或「肥大性骨关节炎」,英文缩写 OA 亦被广泛使用。^[4][5]

该病累及的不只是软骨:病理上可见关节软骨变性消失、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨赘形成,滑膜、关节囊、韧带及关节周围肌肉也常受累。^[4] 名称中的「退行性」指关节组织随年龄与磨损发生的退变,而非由致病菌感染引起的化脓性炎症。^[5]

病因

按发病因素,该病分为原发性与继发性两类。原发性者没有明确的全身或局部诱因,与遗传、年龄、肥胖、损伤等因素有一定关系;继发性者可继发于创伤、炎症、关节不稳定、积累性劳损或先天性疾病。^[6]

在可改变的危险因素中,年龄与肥胖最受关注。骨关节炎的发病率随年龄增长而上升,女性患病和发病风险高于男性,超重与肥胖也会显著升高患病风险,有关节外伤史者同属高危人群。^[7] 就部位而言,膝、髋、手、踝和脊柱(颈椎、腰椎)均可受累,其中膝关节负重最大、活动最多,发病率最高,约 41% 的骨关节炎患者为膝关节受累。^[8]

流行病学数据因诊断口径不同而差异较大。《骨关节炎诊疗指南(2018 年版)》引述中国健康与养老追踪调查数据库结果,我国膝关节症状性骨关节炎(Kellgren & Lawrence 评分 ≥2 分且伴膝关节疼痛)的患病率为 8.1%,女性高于男性,西南地区(13.7%)与西北地区(10.8%)较高,华北地区(5.4%)与东部沿海地区(5.5%)较低,农村高于城市。^[3] 2024 年发布的诊疗指南则称,我国 40 岁以上人群骨关节炎总体患病率已达 46.3%,女性发病约为男性的 1.6 倍,40 岁以上人群发病率在 10.0%~17.0% 之间,60 岁以上为 50.0%,75 岁以上达 80.0%。^[2]

部分文献补充了其他相关性:40~59 岁人群患病率为 10%~17%,60 岁以上为 50%,75 岁以上为 80%,致残率可达 53%;国内研究还显示,该病患者中仅 17.8% 接受了规范治疗。^[1]

原理

关节软骨是关节的核心结构之一,表面光滑、耐磨且富有弹性,但其中没有供血血管,营养依赖关节液有限供给,因此损伤后难以自行修复,日常活动又会不断加重损耗。^[5] 在劳损、遗传、免疫、内分泌、职业、外伤、性别及肥胖等因素作用下,软骨合成与分解代谢失衡,金属蛋白酶、白细胞介素-1、肿瘤坏死因子等促分解因子增多,软骨逐步被破坏甚至消失。^[9]

软骨丧失后,软骨下骨板失去保护,在异常压力下发生代偿性增生,形成骨赘;滑膜可出现轻度炎症,关节囊常增厚,关节间隙变窄、关节面硬化。^[10] 骨赘使关节面不平整,干扰关节功能并引起疼痛;疼痛还与软骨碎片、结晶、炎症介质、软骨下骨淤血及骨膜刺激等多种机制相关。^[10]

影像学上,该病的三大典型表现为非对称性关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节边缘骨赘形成,普通 X 线平片是首选的检查方法。^[5] 依据 X 线改变通行的 Kellgren & Lawrence 分级,0 级为正常,I 级为轻微骨赘,II 级为明显骨赘但未累及关节间隙,III 级为关节间隙中度狭窄,IV 级为关节间隙明显变窄伴软骨下骨硬化。^[3]

flowchart LR

A[软骨代谢失衡] --> B[软骨变性、碎裂、脱失]

B --> C[软骨下骨承受异常压力]

C --> D[软骨下骨硬化或囊性变]

C --> E[关节边缘骨赘形成]

D --> F[关节间隙变窄、关节面不平]

E --> F

F --> G[疼痛、僵硬、活动受限]

发展历程

历史上,这类关节病变长期与痛风、类风湿等疾病混为一谈。19 世纪初,海伯登(Heberden)描述了手指远端指间关节的结节样肿大,即后来所称的海伯登结节,并强调其不应与痛风结节混淆。^[11] 19 世纪中叶,德国外科医生福尔克曼(Richard von Volkmann)在解剖与病理上将骨关节炎与类风湿关节炎区分开来。^[12]

「osteoarthritis」这一术语的推广常被归于加罗德(A. E. Garrod)1890 年的工作,而「退行性关节病」(degenerative joint disease)的说法则由尼科尔斯(Nichols)与理查森(Richardson)在 1909 年的文章中提出,该文首次明确阐述了此病与类风湿关节炎的差别。^[13][14] 由于「-itis」含炎症之意,不能完全反映病变本质,德语文献更倾向使用 osteoarthrose 一词。^[13]

在国内,中华医学会骨科学分会于 2007 年发布《骨关节炎诊治指南》,2018 年完成更新,明确了诊断标准与治疗原则;此后又有 2021 年版《中国骨关节炎诊疗指南》和 2024 年版指南,后者提出按临床分期指导治疗,并对阶梯化治疗等级作了优化。^[15][2]

应用

诊断方面,指南给出的膝关节骨关节炎标准包括:近 1 个月内反复膝关节疼痛;X 线片示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节边缘骨赘形成;年龄 ≥50 岁;晨僵时间 ≤30 分钟;活动时有骨摩擦音或摩擦感。符合第一项并再满足后四项中任意两项即可诊断。^[3]

治疗目标是缓解疼痛、延缓进展、矫正畸形并改善关节功能,总体原则是按年龄、体重、病变部位与程度选择阶梯化、个体化方案。^[6] 基础治疗适用于所有患者,包括患者教育、减重与运动疗法;研究显示肥胖者减重 5% 即可明显改善膝骨关节炎症状,减重 10% 效果更佳,运动则以低强度有氧活动和关节周围肌力训练为主。^[16]

基础治疗不能控制症状时进入药物治疗。外用非甾体抗炎药是手、膝骨关节炎的首选药物,口服对乙酰氨基酚适用于轻度疼痛,非甾体抗炎药为一线口服镇痛药,但长期使用有胃肠道出血、心血管及肾损伤风险;关节腔注射糖皮质激素用于短期缓解中重度疼痛,每年一般不超过 3~4 次。^[16]

对保守治疗无效且结构破坏严重的患者,可考虑关节镜清理、截骨矫形、部分间室置换或全膝关节置换等手术。^[17] 关节镜手术对单纯退变性骨关节炎效果有限,不能阻止疾病进展。^[16]

局限

目前的治疗手段都不能从根本上逆转已经丧失的关节软骨。指南明确指出该病尚无法彻底根治,现有措施的作用是缓解疼痛、改善功能、延缓进展。^[16]

氨基葡萄糖、软骨素等软骨保护剂的效果一直存在争议。多项设计与实施良好的试验发现其缓解疼痛的作用与安慰剂无显著差异,也有研究报道在部分人群中可小幅减痛,不同剂型、剂量与产品质量使结果更为不一致,因而多数指南不将其列为核心治疗;论文综述亦指出其对疼痛的作用与安慰剂相近,来自商业资助的试验所报告的效果大于独立试验。^[18][19]

症状与影像学表现常不一致,是诊断中的另一处限制。部分人存在放射学上的骨关节炎改变却无临床症状,反之症状严重者的影像学改变未必相应显著;治疗也应以疼痛程度和活动能力为依据,而非仅凭 X 线显示的退化程度。^[10][20]

在较新的疗法中,富血小板血浆关节腔内注射因缺乏与透明质酸、皮质类固醇或盐水相比较的疗效证据,不被常规推荐;间充质干细胞修复软骨被认为有一定前景,但仍处于实验阶段,缺乏支持临床应用的证据。^[21] 经皮神经电刺激也因随机试验显示无获益而不被推荐用于膝关节骨关节炎。^[21]

参见

• 骨关节炎 —— 与本词条所指疾病大体对应的规范病名。

• 关节软骨 —— 该病起病与损害的核心结构。

• 骨赘 —— 软骨受损后关节边缘形成的骨质增生。

• Kellgren-Lawrence 分级 —— 依据 X 线改变评估该病严重程度的分级方法。

• 人工关节置换术 —— 终末期患者可选的手术治疗方式。