血栓

定义

医学上把活体心脏或血管内血液发生凝固、或血液中某些有形成分凝集并形成固体质块的过程称为血栓形成，所形成的固体质块即为血栓^[1]。血栓的成分以血小板和纤维蛋白为主，同时网罗红细胞、白细胞等细胞成分，多附着于血管壁或心内膜表面^[5]。若血栓附着于血管壁，称为血栓；若其脱落后随血流运行并在其他部位阻塞血管，则称为栓子^[5]。

按照成分和形成部位，血栓可分为数种类型。白色血栓又称灰色血栓，富含血小板和纤维蛋白而红细胞很少，多发生在血流较急的动脉和心腔内；红色血栓以红细胞和纤维蛋白为主，多见于血流缓慢或停滞的静脉；混合血栓由白色与红色两部分交替构成，常见于静脉延续性血栓的体部；透明血栓又称微血栓，主要由纤维蛋白构成，发生于微循环小血管，仅在显微镜下可见^[1]。按部位划分，则可分为动脉血栓、静脉血栓和微血管血栓^[2]。

原理

血栓形成机制的基础是 19 世纪德国病理学家鲁道夫·魏尔肖提出的三要素学说，即血管壁损伤、血流状态改变和血液凝固性增高，后人也称为魏尔肖三联征^[6][7]。完整的血管内皮具有抗血栓功能，能释放前列环素和一氧化氮抑制血小板聚集，并合成抗凝血酶、凝血酶调节蛋白等抗凝物质；内皮受损后这些保护作用减弱，同时暴露内皮下胶原和 von Willebrand 因子，为血小板黏附提供条件^[6]。

血流缓慢或形成涡流时，血小板易于从轴流移向边缘并与管壁接触，这是静脉血栓和心房内血栓形成的流体力学基础；血液高凝状态则来自抗凝与促凝机制的失衡，可由遗传性抗凝血酶、蛋白 C 或蛋白 S 缺乏，也可由肿瘤、妊娠、口服避孕药、肾病综合征等获得性因素引起^[8][6]。在细胞层面，血小板依次发生黏附、聚集、释放和收缩，凝血系统被激活后凝血酶原转变为凝血酶，后者使纤维蛋白原转化为纤维蛋白多聚体，交织成网加固血小板团块，形成结构稳定的血栓^[9]。

与体外凝固的血块相比，血栓是在血液流动条件下由有形成分聚集而成，具有一定结构，且通常不可自行逆转^[10]。血栓并非永久不变的结构，其后可经历延伸、溶解、机化、再通、钙化或栓塞等不同病理过程^[6]。

发展历程

1845 年前后，德国病理学家魏尔肖提出血栓形成机制的三个要素，即血管壁损伤、血流紊乱和血液成分异常，这一框架经百余年临床与实验研究不断补充，至今仍是理解血栓形成的基本理论^[6]。1856 年，他进一步把深静脉血栓形成的原因归纳为静脉血流缓慢、静脉管壁损伤和血液高凝状态三项，成为现代魏尔肖三联征的直接来源^[7]。

20 世纪以来，分子生物学、免疫学和生物化学的发展使人们对内皮抗凝功能、血小板受体和凝血因子级联反应有了更细的认识，血栓形成机制从宏观三要素扩展到细胞与分子层面^[6]。伴随对血栓结构的显微观察，研究者进一步区分了纤维蛋白束、血小板聚集体和红细胞密集堆积等不同形态，用以说明动脉血栓与静脉血栓在构成上的差异^[11]。在防治层面，抗凝、抗血小板与溶栓药物的规范逐步形成，临床指南对各类急症的用药适应证与监测指标作出规定^[12]。

应用

对血栓的识别与处理涉及多种临床情形。静脉血栓栓塞症包括下肢深静脉血栓形成和肺栓塞，下肢深静脉血栓多发生于腘静脉、股静脉、肠系膜静脉等深部静脉；动脉血栓则多见于冠状动脉、脑动脉、肠系膜动脉及下肢动脉，可导致相应器官缺血^[13]。微血栓常见于弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜等疾病^[13]。

治疗手段按血栓性质和病情分层选择。抗凝药物用于抑制血液凝固、防止血栓继续增大，包括华法林、肝素类以及利伐沙班、达比加群等新型口服抗凝药；抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷用于动脉血栓的防治；溶栓药物如阿替普酶用于肺栓塞、急性心肌梗死等紧急情况^[14]。药物效果不佳或血栓造成严重阻塞时，可采用血栓切除术、经导管溶栓或血栓抽吸等介入方式，高风险肺栓塞患者还可植入下腔静脉滤器拦截栓子^[14]。

血栓形成在特定条件下也具有生理意义。血管破裂时，血小板聚集、凝血酶生成与纤维蛋白交联共同封闭伤口，可阻止出血并限制炎症扩散^[13][15]。临床亦用 D-二聚体等指标反映体内纤维蛋白溶解活动，用于血栓性疾病的辅助诊断与疗效监测^[16]。

局限

抗凝、抗血小板与溶栓治疗均以出血风险为代价，寻找疗效与安全性之间的平衡是临床用药的重点，治疗前须评估适应证与禁忌证^[12]。以溶栓为例，其适用受时间窗限制，主要用于早期患者，且需排除出血高风险人群^[17]。对血栓成分作定量分析在技术上相当困难，已形成的血栓究竟由哪些成分按何比例构成，往往难以准确测定，这限制了对血栓性质的精细判断^[10]。

血栓一旦未能及时溶解，可发生机化，由肉芽组织逐渐取代，较大血栓约 2 周左右可完成机化；机化过程中新生的内皮细胞覆盖血栓内裂隙，形成可相互沟通的管道，使血流部分恢复，即再通^[18]。未溶解又未充分机化的陈旧血栓可发生钙盐沉积，在静脉中形成静脉石^[18]。这些结局意味着部分血栓会长期留存于血管内，造成血流通道的持久改变^[6]。

公众对血栓性疾病的认识程度也构成现实局限。全球调查显示，公众对肺栓塞和深静脉血栓的知晓率分别约为 54% 和 44%，明显低于对心脏病发作和卒中的知晓水平^[4]。静脉血栓栓塞症长期未被全球疾病负担研究作为独立疾病实体统计，其健康影响在一定程度上被低估^[19]。

参见

• 血栓形成 —— 血液在心血管腔内凝固并形成固体质块的过程，血栓即该过程的产物。

• 栓塞 —— 血栓脱落后随血流运行并阻塞远端血管的病理过程。

• 深静脉血栓形成 —— 下肢等深部静脉内异常凝血所致的静脉回流障碍性疾病。

• 肺栓塞 —— 栓子阻塞肺动脉及其分支引起的临床综合征，多源于静脉血栓脱落。

• 弥散性血管内凝血 —— 以全身微血管血栓形成和凝血因子消耗为特征的临床综合征。

• 动脉粥样硬化 —— 动脉壁脂质沉积与斑块形成，是动脉血栓的重要基础病变。