荨麻疹

定义

荨麻疹是皮肤或黏膜因局部血管通透性短暂升高而发生的局限性水肿，医学上把它归入常见的皮肤过敏性疾病范围^[3][2]。其核心表现是风团，即边界清楚、略高于皮肤、中心可能苍白而周围有红晕的斑块，通常瘙痒明显^[5]。中医文献将这一病症称为“隐疹”“瘾疹”，民间则常用“风疹块”“风疙瘩”等叫法^[3]。

风团的形态和大小差别很大，可以从针尖大小的点状疹到直径超过 10 厘米的隆起斑块，既可全身散发，也可成群出现^[6]。单个皮疹一般在数小时至 24 小时内消退，消退后皮肤外观恢复正常，新的皮疹又在别处出现，形成此起彼伏的过程^[7]。部分患者同时或单独出现{{血管性水肿}}，表现为眼睑、口唇、手足、外生殖器等处的深层肿胀，持续时间常比风团更长^[7]。

按病程划分，风团反复发作不超过 6 周的为急性荨麻疹，超过 6 周的为慢性荨麻疹^[2]。按有无明确外界诱因，还可分为自发性荨麻疹与诱导性荨麻疹，后者包括皮肤划痕症、冷接触性、热接触性、日光性、胆碱能性、延迟压力性、水源性、振动性及接触性等亚型^[3]。流行病学数据显示，约 20% 的人一生中至少发生过一次荨麻疹，慢性自发性荨麻疹的全球终生患病率约 1.4%^[3][8]。

原理

荨麻疹的效应细胞主要是分布于皮肤和黏膜微血管周围的肥大细胞，其次为血液中的嗜碱性粒细胞^[7]。这些细胞被激活后发生脱颗粒，释放组胺、类胰蛋白酶、白三烯、白细胞介素等炎症介质，其中组胺作用于血管内皮上的 H1 受体，使小静脉扩张、血浆外渗，真皮内积聚液体而形成风团，并刺激感觉神经末梢引起瘙痒^[4][9]。介质被代谢后水肿消退，皮肤随即恢复原状。

肥大细胞的活化途径可分为免疫介导与非免疫介导两类。免疫介导途径中最典型的是 Ⅰ 型超敏反应：过敏原与特异性 IgE 结合，再交联肥大细胞表面的高亲和力 IgE 受体，触发脱颗粒；部分患者体内存在针对 IgE 或其受体的自身抗体，也能直接引起受体交联^[4]。非免疫途径则包括某些药物直接激活肥大细胞、花生四烯酸代谢中环加氧酶受抑制，以及冷热、压力、摩擦、日光等物理刺激通过神经肽等机制发挥作用^[4]。近年研究还发现，肥大细胞表面的 MRGPRX2 受体可介导不依赖 IgE 的活化，其在外周血中水平升高与抗组胺药反应不佳相关^[10]。

可诱发或加重症状的因素分为外源性与内源性两组。外源性因素有食物及食品添加剂、药物(尤其青霉素、阿司匹林等)、吸入物、昆虫叮咬、乳胶接触以及摩擦、压力、冷热、日光等物理刺激；内源性因素有细菌与病毒感染、劳累、精神紧张、睡眠不足、维生素 D 缺乏以及甲状腺疾病、系统性红斑狼疮等自身免疫病^[2][11]。急性荨麻疹常能追溯到上述诱因，慢性荨麻疹的病因在绝大多数病例中无法确定，多被认为是针对自身抗原的免疫反应所致^[5]。

发展历程

荨麻疹的名称源自拉丁语 urtica，意为荨麻，因为患者皮肤上的灼痒感与接触荨麻后的反应相似。18 世纪后期至 19 世纪，欧洲医生逐步把这种“来去匆匆”的皮肤肿胀与普通过敏性皮疹区分开来，并描述了皮肤划痕现象。

20 世纪初，组胺被发现并确认为参与过敏反应的关键介质，为理解风团的形成提供了化学基础；随后抗组胺药物问世，成为荨麻疹治疗的主要手段^[4]。20 世纪后半期，医学界逐步建立起以 6 周为界的急慢性分类，并把冷、热、压力、日光、水、振动等物理性诱因单列成亚型^[6]。

21 世纪以来，针对 IgE 的奥马珠单抗等生物制剂用于抗组胺药控制不佳的慢性自发性荨麻疹；在患者皮肤中发现抗甲状腺抗体、抗 IgE 受体抗体等自身抗体，使约 40% 过去被称为“特发性”的病例被重新归入自身免疫机制^[6][12]。近年布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂、抗 IL-4 受体抗体、靶向 KIT 的抗体等新药陆续进入临床试验，其中部分药物在 Ⅱ、Ⅲ 期研究中显示可减轻抗组胺药难治患者的症状^[12][13]。

应用

临床上对荨麻疹的诊断主要依据病史和体格检查，没有确诊性的单一检验项目^[4]。医生会询问皮疹出现的时间、分布、单个皮损持续时间、伴随的瘙痒与肿胀，以及发作前 24 小时内的饮食、用药、感染和物理暴露情况；急性病例常查血常规以判断是否与感染有关，慢性病例则可能加做红细胞沉降率、C 反应蛋白、自身抗体、甲状腺抗体及维生素 D 等检测^[2]。对物理性亚型，可用冰块、热水、压力或划痕等诱发试验辅助判断^[4]。

治疗首先针对可识别的诱因，停用可疑药物或食物、避免相应的物理刺激；药物方面以第二代 H1 抗组胺药为一线，常用西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、非索非那定等，需规律服用而非按需服用^[2][4]。国际指南允许在常规剂量控制不佳时把第二代抗组胺药加量至 4 倍，仍无效者可加用奥马珠单抗或环孢素，口服糖皮质激素一般仅用于短期控制急性加重^[14][15]。

在生活管理层面，患者可记录饮食与发作情况，以识别个体化的诱因，而不必普遍忌口所谓“发物”；保持居室通风、减少尘螨与花粉接触、穿着宽松棉质衣物、规律作息与调节压力，也有助于降低发作频率^[1][2]。若出现胸闷、气促、呼吸困难、咽喉堵塞感或舌体肿胀，提示可能存在喉头水肿，需立即就医^[7]。

局限

荨麻疹的诊断缺少特异性指标，慢性病例的病因往往无法查明，因此治疗多停留在控制症状而非消除病根，风团可能反复数月乃至数年^[11]。多数慢性荨麻疹在若干年内可自行缓解，但现有药物尚不能改变这一自然病程，也难以预测个体何时缓解^[11]。

现有药物对部分患者效果有限。临床观察显示，超过一半的患者在接受标准剂量抗组胺药后症状控制不满意，加量后仍有约三分之一患者的症状未被有效控制^[16]。奥马珠单抗等生物制剂虽为这部分患者提供了新选择，但并非对所有难治病例有效，且需长期规律使用^[12]。此外，抗组胺药可能带来嗜睡、口干等不良反应，环孢素等免疫抑制剂则需监测血压和肾功能^[15]。

诊断环节同样存在误判风险。荨麻疹性血管炎、荨麻疹型药疹、丘疹性荨麻疹等疾病的皮疹外观与荨麻疹相似，但单个皮损持续时间更长、可伴疼痛，消退后可能遗留色素沉着，需要皮肤科医生面诊鉴别^[1][2]。对慢性荨麻疹患者普遍开展过敏原筛查的收益也较有限，多数患者无法从中获得病因线索^[11]。

参见

• 血管性水肿 —— 常与荨麻疹伴发的深层组织肿胀，可累及喉部而危及气道。

• 肥大细胞 —— 释放组胺等介质、驱动风团形成的核心效应细胞。

• 组胺 —— 引起血管扩张、血浆外渗和瘙痒的关键炎症介质。

• IgE —— 介导 Ⅰ 型超敏反应、连接过敏原与肥大细胞的免疫球蛋白。

• 奥马珠单抗 —— 用于抗组胺药控制不佳的慢性自发性荨麻疹的生物制剂。

• 过敏性休克 —— 严重过敏反应，可伴随荨麻疹出现并威胁生命。