医学营养

定义

医学营养在中文文献中与临床营养(clinical nutrition)、治疗营养等名称交替使用，指依据疾病状态下的营养需求与供给特点，结合疾病诊疗需要制定或调整营养治疗方案并加以实施，以改善机体代谢、增强抵抗力、促进疾病好转或康复的学科方向^[3]。其研究对象是急性或慢性疾病以及能量、营养素缺乏或过剩所引起的营养与代谢改变^[2]。

欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)在 2017 年发布的定义与术语指南中，把这一领域的核心概念区分为营养不良与营养过剩两大类，前者包括伴或不伴炎症的疾病相关营养不良，后者指超重与肥胖；肌少症与衰弱被列为常与营养不良并存但相对独立的状态^[4]。该指南还把营养干预过程描述为：先对存在营养风险者进行筛查，再实施完整的营养评估^[4]。

背景

现代医学营养治疗的技术基础形成于 20 世纪 60 年代末。1967 年至 1968 年间，美国外科医生 Dudrick 与 Wilmore 报道了应用全肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)的动物实验与婴儿临床应用结果，使肠道功能衰竭、无法经口进食的患者获得了供给营养的途径^[5]。此后一段时间，临床界曾把静脉营养视为需要营养支持时的首选方式^[6]。

长期全肠外营养的局限随后显现，包括肝功能损伤、胆汁淤积、肠道黏膜萎缩以及感染风险上升等问题，促使临床主张转向「肠道有功能且能安全使用时优先使用肠道」，肠内营养(enteral nutrition，EN)的地位因此上升^[5][7]。与之相应，医学营养的着眼点也从改善营养指标，转向能否影响近远期预后，并由单纯的营养补充经营养支持、代谢调理逐步发展^[8]。

在中国，北京协和医院于 1930 年后设立营养部，被视为临床营养专业的开端；1981 年全国营养学会成立大会上首次引入「临床营养」这一学术概念；1985 年卫生部与营养学会联合召开全国临床营养工作座谈会并颁发相关意见，标志该学科在国内的建立^[3]。

内容

医学营养的实践通常以营养风险筛查为起点，明确患者是否存在营养不良或其风险，再通过营养评估判断能量与蛋白质需要量，进而制定并实施营养治疗计划^[9]。在 ESPEN 的术语体系中，口服营养补充是营养治疗的首选形式，当其不足时才采用管饲肠内营养或肠外(静脉)营养作为主要供给途径^[4]。

营养治疗的实施途径包括治疗膳食与医疗膳食管理、口服营养补充、肠内营养与肠外营养。肠内营养经胃肠道提供代谢所需的营养物质，可经口服或经导管输入；肠外营养则经静脉途径供给，分为周围静脉与中心静脉两类^[6]。与肠外途径相比，肠内营养更符合生理吸收特点，有利于维持肠道黏膜结构与功能并降低感染发生率，因此在条件允许时优先选用^[10]。

从学科内容看，中国临床营养领域已逐步形成以医疗膳食管理、疾病营养、饮食治疗、营养筛查与评价、营养诊断与治疗、肠外与肠内营养为主的体系^[3]。在重症等场景中，研究重点转向认识疾病打击前后的代谢特点与改变机制，通过更准确的评估实现个体化营养治疗，并以能否改变临床结局作为判断依据，这一取向被称为从营养支持走向医学营养^[8]。

营养治疗的适应对象包括因摄入不足、过多或比例不当引起的原发性营养失调，因器质性疾病、创伤应激或特殊生理状态导致的继发性营养失调，以及由代谢障碍引起的各类代谢性疾病^[9]。营养治疗与临床医疗、临床护理一起被视为患者综合治疗的组成部分^[9]。

影响与争议

营养供给的时机、途径与剂量一度是重症营养研究的核心议题，但多项多中心随机对照试验未能在这些单一因素上显示明确的预后差异。2015 年发表的 PermiT 研究比较允许性低热卡与标准热卡早期肠内营养，两组在病死率、器官功能衰竭评分、住院时间与机械通气时间上未见差别；英国的 CALORIES 研究比较早期肠内与肠外营养，结果同样为阴性^[8]。这些结果促使研究界认为营养治疗的效果由营养素种类、供给量、时机与途径等多要素共同决定，而非由单一因素决定^[8]。

与之相关的是蛋白质供给量的讨论。有随机对照研究显示，随蛋白质供给量增加，患者病死率呈下降趋势；多中心观察性研究提示机械通气患者早期提供约 70% 目标热量并配合较高蛋白质摄入时病死率最低^[8]。术语层面的分歧亦存在：ESPEN 的共识把肠内管饲与肠外营养归入医学营养治疗范畴，取代了以往「强制营养」等称谓，其目的是统一临床实践与研究中的用词^[4]。

在学科与队伍建设方面，临床营养医师的岗位职责、能力要求与职业发展路径仍有较大讨论空间，中国在毕业后教育阶段尚未设置相应的专科目录，临床营养科的建设被描述为处于起步发展阶段^[11]。相关规范工作包括 2020 年组织制订临床营养工作规范与临床营养诊疗技术规范，以及印发临床营养科建设与管理指南(试行)^[11]。

参见

• 临床营养学 —— 与医学营养高度重合的学科名称，研究运用营养学知识治疗疾病与促进康复。

• 肠内营养 —— 经胃肠道提供营养物质的营养支持途径。

• 肠外营养 —— 经静脉途径提供营养物质的营养支持途径。

• 营养不良 —— 医学营养筛查、评估与干预的主要目标状态。

• 欧洲临床营养与代谢学会 —— 发布临床营养定义与术语共识的国际学术组织。

• 中华医学会肠外肠内营养学分会 —— 中国肠外肠内营养领域的专业学术组织。