健康维护组织

定义

健康维护组织指一种在收取固定预付费用后，为特定地区内自愿参保人群提供全面医疗服务的体系，该组织同时承担基本健康服务所对应的财务风险^[1][2]。美国疾病控制与预防中心下属机构给出的表述与此相近：它是对某一地域内自愿参保人群安排综合性医疗服务、并承担或分担财务风险与服务提供风险的健康照护系统，通常以固定的预付费用为对价^[3]。

严格地说，健康维护组织并非单纯的保险公司，而是把筹资与提供服务结合在一起：会员按约定周期缴纳保费，组织则提供由固定医生和医院组成的服务网络^[2]。在文献中，“结余留用、超支自担”是常见描述，即预付总额与实际支出之间的差额构成组织的盈亏^[2]。

背景

20 世纪 30 年代以前，美国医疗保险普遍采用偿还式安排：被保险人按月缴费，患病时可自行选择医生或医院，再凭账单向保险公司报销大部分费用，患者自付小部分^[2]。在这种结构下，保险公司难以控制医疗费用，被概括为“非管理保健”^[2]。

医疗开支快速上升后，控费能力更强的“管理保健”模式出现并扩张，健康维护组织被视为其中较具代表性的形态^[2]。其早期形态是预付制医疗计划。有资料记载，1910 年华盛顿州一处诊所曾承诺为当地伐木场工人提供医疗服务，条件是每人每月缴纳 50 美分；20 世纪 20 年代，华盛顿州与俄勒冈州的数十家诊所也以类似方式向部分企业提供医疗服务^[4]。

在政策层面，健康维护组织这一名称与保罗·埃尔伍德及其所在的明尼阿波利斯研究机构有关，该构想在 1971 年被纳入美国政府的卫生政策议程^[5]。另有口述史料提到，术语“健康维护组织”即由埃尔伍德提出^[6]。

内容

1973 年 12 月 29 日，美国总统签署《1973 年健康维护组织法》，这是该领域的主要立法^[7]。该法授权在 5 年内投入 3.75 亿美元，用于资助设立和评估此类组织^[7]。法案还规定，雇员达到 25 人以上的雇主若提供医疗保险，须在符合法定条件的情况下向员工提供健康维护组织选项，并包含覆盖部分州限制性法律、要求 20% 资金投向非都市地区的条款^[8][9]。

在服务范围上，法定基本服务包涵盖医生服务、急诊、门诊与住院、家庭保健、诊断检验与影像，以及精神健康、酒精与药物滥用相关服务；预防性服务则包括儿童眼耳检查、计划生育、儿童保健、定期健康检查与免疫接种^[10]。

按医生与组织的结合方式，健康维护组织通常分为数种模式。职员型模式中，医生是组织雇员并在自有设施中执业；团体型模式由组织与一个多专科医生团体签约，按人头支付议定费用；网络型模式与多个医生团体或个人执业医生签订非排他性合同；个人执业协会模式则通过独立执业医生组成的协会向会员提供 service，医生保留自己的诊所^[11][3]。

就医流程上，会员通常需选定一名初级保健医生作为首诊医生，由后者承担“守门人”角色，普通疾病在该层级处理，需要时再转诊至专科医生^[4]。会员在网络外就医一般需自付更高比例费用，未经同意到网络外就诊则可能全额自付，急诊情形除外^[4]。由于收入来自固定保费而医疗支出计入成本，组织有动力通过体检、健康教育和慢病管理减少会员患病^[2]。

凯撒医疗集团常被视为历史较久的实例，其结构由发行保险计划的凯撒健康保险计划、运营医院的凯撒医院集团和管理医生团体的凯撒医生集团三部分组成^[2]。

影响与争议

立法推动了组织数量的增长。1973 年底美国已有 115 家健康维护组织在运行，其中约 80 家曾获其他联邦项目资助^[7]。不过扩张速度低于预期：1977 年底登记会员约 650 万人^[12]，此后十年增长仍然缓慢，医学界的反对也导致对组织运营的监管限制增多^[9]。

美国联邦政府自 1965 年起就具备与健康维护组织签约提供服务的法律能力，但早期支付方式按实际成本结算，吸引力有限。1982 年《税收公平与财政责任法》授权真正的风险合同，实施后参加风险合同的计划明显增多，享受联邦医疗保险的登记人数由 1985 年的 26.2 万人升至 1988 年 4 月的 99 万人^[13]。

批评主要指向就医选择受限。有研究指出，在该模式下会员通常只能在参保组织所属医疗机构就诊，体系外费用不能报销，与不限制就医自由的其他支付方式形成差别^[2]。另有分析认为，固定费用机制使医生与费用承担方形成利益共同体，这种激励被认为存在潜在风险，但同时使医生自利与控费目标趋于一致^[5]。

在学术讨论中，该模式常被作为预付制、分级诊疗与转诊、健康管理、信息平台和监督评估等制度要素的参照，用于讨论其他地区基层卫生服务与商业医疗保险的衔接^[14]。

参见

• 管理式医疗 —— 健康维护组织所属的医疗保障与费用管理范畴。

• 凯撒医疗集团 —— 历史较久、常被引用的健康维护组织实例。

• 分级诊疗 —— 与该模式首诊和转诊安排相关的就医制度。

• 按人头付费 —— 支撑其预付制筹资的核心支付方式。

• 保罗·埃尔伍德 —— 提出并使用“健康维护组织”一词的研究者。