高钾血症

定义

高钾血症指血液中钾离子浓度高于正常上限的病理状态。默沙东诊疗手册给出的判定标准是血清钾超过 5.5 mmol/L（5.5 mEq/L）。人民卫生出版社的临床资料同样以血钾高于 5.5 mmol/L 作为诊断界值^[3]。

部分文献将 5.0～5.5 mmol/L 称为轻度升高，6.0 mmol/L 以上或伴心电图改变者视为重度^[2]。由于各家采用的界值略有差异，不同研究报告的患病比例不便直接比较^[4]。

诊断时首先需要排除假性高钾。标本溶血、采血时止血带使用过久或反复握拳、血小板显著增多以及白细胞极度增多，都可能使检测结果偏高，此时体内血钾并未真正升高。

原理

人体内的钾绝大部分分布在细胞内，细胞外液中的钾仅占很小比例，细胞内外钾浓度的差异由细胞膜上的钠钾泵维持^[5]。细胞外钾升高会使这一浓度梯度变小，静息膜电位随之降低，钠通道的激活受到影响，兴奋传导减慢、复极延迟，心肌对此尤为敏感^[5]。

肾脏是排钾的主要途径，正常情况下约九成的钾经尿液排出，胰岛素和儿茶酚胺等则促进钾进入细胞^[2]。因此，凡是使肾脏排钾减少、使钾自细胞内大量外流或使钾摄入骤增的因素，都可能打破平衡。

从病因看，可分为若干类型：肾小球滤过率下降和肾小管排钾减少导致的钾潴留；组织破坏或细胞膜转运障碍导致的钾外移，如横纹肌溶解、大面积烧伤、溶血和代谢性酸中毒；重度失水、休克引起血液浓缩所致的相对升高；以及检验因素造成的假性高钾^[3]。药物方面，血管紧张素转换酶抑制剂、保钾利尿剂、非甾体抗炎药、环孢素、他克莫司等均被列为常见诱因。

心电图改变随血钾上升呈渐进性：早期为高尖而对称的 T 波，随后 P 波变平或消失、PR 间期延长、QRS 波群增宽，进一步可演变为正弦波型，最终出现心室纤颤或心搏停止。症状的出现更多取决于血钾上升的速度，而不只是绝对值，慢性升高者即使数值较高也可能缺乏典型表现^[5]。

发展历程

高钾血症的临床认识与血钾检测、心电图技术的普及密切相关。20 世纪中期以来，血清钾测定成为常规电解质检查项目，心电图与血钾水平的对应关系也逐步被系统描述。

长期用于降钾的聚苯乙烯磺酸钠属阳离子交换树脂，可在肠道内以钠换钾，促使钾随粪便排出，但起效较慢，并存在胃肠道不良反应的风险。2015 年，美国食品药品监督管理局批准了新型聚合物钾结合剂 patiromer，用于高钾血症的长期治疗^[6]。

2018 年，另一种口服钾结合剂环硅酸锆钠获美国食品药品监督管理局批准，此前该药曾两次未获通过，并于 2017 年在欧洲获批^[7]。这两类药物均被批准用于慢性高钾血症的维持治疗，起效速度不足以替代急救措施^[8]。

应用

高钾血症的处理通常分三步：稳定心肌、促使钾进入细胞、清除体内过多的钾^[9]。合并心电图典型改变者首先静脉给予葡萄糖酸钙等钙剂，以拮抗高钾对心肌的毒性，但钙剂本身并不降低血钾^[10]。

促钾内移常用葡萄糖加胰岛素静脉滴注，以及雾化吸入沙丁胺醇，两者一般在 30 分钟内起效^[10]。使用胰岛素后需监测血糖，以免发生低血糖^[9]。

排钾方面，肾功能尚可者可合用袢利尿剂，也可口服或灌肠阳离子交换树脂；药物效果不佳或伴肾功能衰竭者可行血液透析，血液透析是清除钾最彻底的方式^[11]。对于血钾超过 6.5 mmol/L 者，即使心电图无明显特征性改变也应积极处理并考虑紧急透析^[10]。

流行病学资料显示，住院患者中高钾血症的发生比例约为 1%～10%，慢性肾脏病和心力衰竭患者风险最高^[2]。一项基于中国 157 家医院急诊数据的研究中，血钾高于 5.0 mmol/L 者占 3.52%，慢性肾脏病患者中这一比例达 47.7%。在慢性肾脏病人群中，高钾血症的发生率可高至 10%～32%，并与疾病进展和死亡风险增加相关。

局限

现有治疗手段各有边界。静脉补钙只稳定心肌细胞膜，不能降低血钾数值，也不能促进钾向细胞内转移或排出^[12]。地高辛中毒所致的高钾血症患者静脉补钙可能诱发传导阻滞，慢性肾脏病伴高磷血症者补钙则可能加重血管钙化，因此钙剂的使用需权衡^[12]。

碳酸氢钠促进钾内移的效果与安全性仍有争议，对急性高钾血症的降钾幅度有限，一般不作为首选^[12]。阳离子交换树脂起效缓慢，在分解代谢旺盛时往往难以显著降低血钾，并且可能引起结肠坏死等严重胃肠道事件，肠梗阻患者不宜使用^[12]。

新型钾结合剂同样存在局限。patiromer 起效较晚，不适用于危及生命的高钾血症，还可能引起低镁血症；环硅酸锆钠含钠，且被明确不应用于紧急治疗^[12]。此外，高钾血症复发比例较高，在心力衰竭患者中约四分之一至五分之二会出现再次发作^[4]。

参见

• 低钾血症 —— 血清钾低于正常范围的电解质紊乱，与高钾血症方向相反。

• 慢性肾脏病 —— 排钾能力下降，是高钾血症最常见的背景疾病之一。

• 心电图 —— 高钾血症引起的心脏电活动改变主要依靠它识别。

• 血液透析 —— 药物效果不佳时清除体内多余钾的手段。

• 醛固酮 —— 调节肾脏排钾的激素，其不足可导致血钾升高。