胆囊结石
胆囊结石是胆汁中的胆固醇、胆红素、钙盐等成分在胆囊内析出、沉积而形成的固体结石,属于胆石症中最常见的类型。多数患者终生没有明显症状,常在体检时经腹部超声偶然发现;结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管时可引起右上腹绞痛,并可继发胆囊炎、胆管炎、胰腺炎等并发症。胆囊结石在成年人中患病率较高,女性多于男性,且随年龄增长而升高,是消化系统常见的住院原因之一。
定义
胆囊结石指胆囊腔内出现固体凝结物即结石的状态,英文称 Cholecystolithiasis;结石若由胆囊移行进入胆管,称为胆总管结石,两者在命名上有所区别[1]。胆囊结石属于胆石症的一种,按发生部位与肝内胆管结石、胆总管结石相区分[2]。
结石成分上可分为胆固醇结石、胆色素结石和混合型结石,以胆固醇含量 70% 以上、30% 以下和介于两者之间作为划分依据[3]。发达国家九成以上的胆结石以胆固醇为主要成分,而中国人群胆固醇类结石占比亦在七成以上[1][4]。按有无症状,又可分为症状性与无症状性两类,后者可终身不出现临床表现[3]。
从形态上看,结石可呈圆形、梭形、多角形或不规则形,数量从单发到多发不等,粒径小于 0.3 厘米者称泥沙样或微结石,大于或等于 1.5 厘米者为大结石[2]。结石剖面结构也不一致,有放射状、年轮状、叠层状和泥沙状等类型,分别对应不同的成分构成[2]。
原理
胆汁由肝细胞持续分泌,其中约 97% 为水,其余为胆汁酸盐、磷脂、胆固醇、胆红素和钙离子等成分,空腹时约半数胆汁经胆囊管进入胆囊储存,胆囊吸收其中九成左右的水分使胆汁浓缩。胆固醇在水中溶解度极低,需依靠胆盐与卵磷脂形成混合胶粒才能稳定悬浮于胆汁之中[2]。
结石形成可类比为溶质过饱和后的结晶析出:当胆固醇浓度过高、胆盐或磷脂相对不足,或胆汁被过度浓缩时,胆固醇即呈过饱和状态并析出结晶,逐步聚集形成胆固醇结石。胆色素结石的机制则不同,正常胆汁中的胆红素与葡萄糖醛酸结合成酯,肠道细菌产生的葡萄糖醛酸酶可将其分解,游离胆红素增多后与钙结合成不溶性的胆红素钙而沉淀[2]。
除成分失衡外,胆囊排空障碍也是关键条件。长期禁食、快速减重、妊娠等情况下胆囊收缩减弱,胆汁滞留时间延长,为结晶提供了聚集的时间与空间[4]。胆道感染与胆道蛔虫可将细菌带入胆道系统,改变胆汁稳态,同样促进结石生成。结石一旦嵌顿于胆囊颈部或胆囊管,胆囊内压力升高,胆汁排出受阻,即可引发胆绞痛,持续不缓解并合并感染时进展为急性胆囊炎[3]。
发展历程
胆囊结石在人类遗骸中被发现的历史相当久远,古埃及第二十一王朝(公元前 1085 年至前 945 年)的女祭司木乃伊身上即见结石,而埃及木乃伊中所见最古老的结石可上溯至公元前 4800 年[5]。中国湖南长沙马王堆西汉墓出土的女尸经解剖后,胆囊内检出胆固醇结石与胆色素结石[5]。
外科治疗的关键节点出现在 19 世纪。1882 年,柏林医生卡尔·兰根布赫(Carl Langenbuch)完成世界上第一例胆囊切除术,被视为胆道疾病外科治疗的起点;1890 年,瑞士医生库瓦西耶(Courvoisier)施行胆总管切开取石术[6][5]。
20 世纪后期进入微创阶段。1985 年德国医生埃里希·米尔(Erich Muhe)应用腹腔镜胆囊切除术,1987 年法国医生菲利普·穆雷(Philippe Mouret)进一步完善该术式并推动其传播,此后腹腔镜胆囊切除术逐步取代开腹手术成为症状性胆囊结石的主流疗法[5][1]。国内相关规范亦持续细化,2026 年《老年人胆囊结石诊断和治疗专家共识(2026 版)》在《中华外科杂志》刊出,填补了老年患者诊疗规范的空白[7]。
应用
诊断首选腹部超声,其对胆囊内结石的显示效果好且无创,同时配合肝功能、血常规、脂肪酶或淀粉酶等实验室检查评估有无胆道梗阻与炎症[1][8]。超声结果不明确或疑有胆总管结石时,可进一步行磁共振胰胆管成像(MRCP)、内镜超声或腹部增强 CT[7]。CT 与 X 线只能显示 15% 至 20% 的阳性结石,纯胆固醇结石多不显影,因此不宜单独作为筛查手段[9]。
治疗策略取决于有无症状。无症状者通常无需手术,以观察和定期复查为主;出现症状者,腹腔镜胆囊切除术是公认的根治性手段[1]。对于合并胆总管结石者,可先行内镜逆行胰胆管造影取石,再行胆囊切除;手术风险高的患者,可先经皮经肝胆囊穿刺引流控制感染,择期再手术[10]。结石较大、胆囊壁钙化、合并胆囊息肉等癌变风险升高的情况,即使无症状也可考虑预防性切除[9]。
局限
非手术疗法适用范围有限。口服熊去氧胆酸仅对直径小于 0.5 厘米的纯胆固醇结石可能有效,疗程需 6 至 24 个月,且停药后复发率较高[9]。有指南明确不推荐单用胆汁酸或将其与体外冲击波碎石联合用于溶石,体外冲击波碎石因复发问题在临床上也已较少使用[11][8]。
诊断环节同样存在盲区。超声受操作者经验与患者体型、肠气干扰影响,可能漏诊;X 线与 CT 对阴性结石不敏感,难以作为排除依据[5][9]。无症状结石的转归也难以预测,每年约有 2% 至 4% 的无症状者出现症状或并发症,而结石长期刺激胆囊黏膜被认为与胆囊癌风险升高相关[12][4]。
对高龄与合并多系统疾病的患者,治疗决策更为棘手。此类人群症状隐匿,即使已发生坏疽甚至穿孔,腹膜刺激征也可能不明显,麻醉与手术耐受性下降,围术期风险更高,需在积极干预与避免过度治疗之间权衡[10]。胆囊切除后短期内对油腻食物的耐受性可能下降,多数人可在数月内逐步代偿[8]。
参见
参考资料
- bmj.com 上的网页 [引用日期2026-10-29]
- 疾病详情-疾病-人卫临床助手-人民卫生出版社 [引用日期2026-10-29]
- 什么是胆囊结石_得了胆囊结石怎么办|丁香医生 [引用日期2026-10-29]
- “减！减！减！”她竟“减”出了结石 [引用日期2026-10-29]
- 膽石病 [引用日期2026-10-29]
- 肝内胆管结石的外科治疗方案的演变-肝胆外科杂志2013年02期-知网阅读 [引用日期2026-10-29]
- 我院胆道外科专家深度编写的国内首部老年胆囊结石诊疗规范正式发布 [引用日期2026-10-29]
- 打造豫中南地区现代化区域医疗中心 [引用日期2026-10-29]
- Cholelithiasis - Knowledge @ AMBOSS [引用日期2026-10-29]
- 老年及高龄胆囊结石诊疗困境与策略思考 [引用日期2026-10-29]
- Management of Gall Stone Disease [引用日期2026-10-29]
- Gallstones & Gallbladder Polyps [引用日期2026-10-29]