鼠疫

定义

鼠疫是由鼠疫耶尔森菌所致的自然疫源性烈性传染病，病原体属于肠杆菌科耶尔森菌属，为革兰氏阴性短杆菌^[5][2]。该菌的旧称是鼠疫巴斯德菌，在显微镜下常呈双极染色，形态类似安全别针^[2]。疾病原名 plague，因患者临终前皮肤出现严重发绀、呈黑紫色，也被称作黑死病^[1]。

按感染部位与临床过程，鼠疫可分为腺鼠疫、肺鼠疫和败血型鼠疫 3 个主要类型，此外还有轻型、咽型、脑膜炎型等少见类型^[2]。中国的《传染病防治法》将其列为甲类传染病，与霍乱并列^[1][4]。

原理

鼠疫耶尔森菌的自然生活史包含啮齿动物宿主与蚤类媒介两个环节^[6]。病菌先在鼠类等野生啮齿动物之间循环，鼠蚤吸血时摄入细菌，再于叮咬人或其他动物时把细菌注入皮肤^[5]。当大批病鼠死亡、蚤类失去原有宿主后，会转向人类或家养动物，构成从鼠到蚤再到人的传播链^[1]。

细菌从皮肤破损处或叮咬部位进入人体后，经淋巴管到达局部淋巴结并大量繁殖，引起淋巴结肿大、疼痛和化脓，即为腺鼠疫^[4]。病菌若侵入血流，会形成菌血症与败血症，播散至肝、脾等器官，成为败血型鼠疫；若经血流或直接吸入到达肺部，则发展为肺鼠疫^[5]。肺鼠疫患者的呼吸道分泌物含大量病菌，咳嗽、呼吸时可形成飞沫与气溶胶，造成人与人之间的传播^[3]。

病菌的临床表现与感染途径相对应：经蚤叮咬者多先出现局部淋巴结病变，吸入含菌飞沫者则直接表现为肺部炎症^[7]。因此肺鼠疫潜伏期最短可到 24 小时，而腺鼠疫潜伏期多为 2 至 5 天，最长可达 10 天以上^[2][8]。

发展历程

有文字记载的世界性鼠疫大流行至少有 3 次，时间跨度从公元前 3 世纪延续到 19 世纪中叶^[3]。其中 14 世纪四五十年代席卷欧洲的那一次最为惨烈，被称作黑死病，据估计造成约 2500 万欧洲人死亡，相当于当时欧洲人口的三分之一^[3]。中国清代乾隆年间也曾出现自云南扩散至多省的流行，并在文献中留下记录^[3]。

病原体的确认发生在 1894 年香港鼠疫流行期间，日本学者北里柴三郎与法国学者耶尔森先后分离到致病细菌，该菌后来被命名为鼠疫耶尔森菌^[3]。1898 年以后，跳蚤作为传播媒介的作用才逐渐被科学家阐明^[3]。可以说，病原学与传播途径的建立，是鼠疫由不可防治转向可监测、可治疗的分界点。

进入现代，鼠疫呈散发或局部暴发状态，大规模流行主要发生在卫生条件较差的地区^[9]。世界卫生组织统计显示，2010 年至 2015 年全球共报告 3248 例鼠疫病例，其中 584 例死亡^[10]。中国已判定的鼠疫疫源地分布在 17 个省、自治区的 201 个县市，面积超过 60 万平方公里，云南等地自 2004 年以后人间疫情趋于静息^[5][11]。

应用

在临床与公共卫生实践中，鼠疫知识的用途首先是诊断与救治。典型病例依据流行病学史、临床表现以及血、痰、淋巴结脓液中检出病原体来确诊，细菌培养、抗原抗体检测与核酸检测均可提供实验室依据^[9][6]。治疗以链霉素、庆大霉素为首选，氟喹诺酮类和多西环素可作为替代方案，关键在于早诊断、早用药^[2]。

围绕传染源与媒介的控制构成另一类应用。灭鼠、灭蚤、避免接触染疫或死亡动物是主要措施，疫区实行报告病死鼠、报告疑似病人、报告不明原因高热与急死病例的制度，同时禁止私自捕猎、剥食和携带疫源动物及其产品^[1]。对肺鼠疫密切接触者需进行医学观察并提供 7 天预防性服药，医护人员则采取标准预防与飞沫预防措施^[7]。

鼠疫的监测数据还进入更广泛的公共卫生框架。按照《国际卫生条例(2005)》的要求，病例须向世界卫生组织报告；该病也是被列入重点防控清单的病原体之一，其检验操作需在具备相应生物安全等级的实验室中完成^[7][5]。

局限

鼠疫防控的主要困难在于早期识别。疾病初期症状多为发热、寒战、头痛、乏力等非特异表现，与流感及其他急性发热性疾病难以区分，容易延误诊断^[7]。对于肺鼠疫，若在症状出现 24 小时内未开始治疗，死亡风险会明显上升，留给临床判断的时间窗口很窄^[2]。

预防手段存在明确空白。目前市面上没有可用于预防鼠疫的疫苗，暴露后的防护主要依靠避免叮咬、减少接触与预防性服用抗生素^[12]。同时，动物间鼠疫在除大洋洲以外的各洲均有发现，自然疫源地还在扩展，无法通过消灭病原体实现根除^[7]。

此外，抗生素并非在所有情形下都同样有效。抗菌治疗能显著降低死亡风险，但若用药过晚，败血型鼠疫与肺鼠疫的病死率仍可很高；动物间疫情监测、媒介控制与健康教育之间的配合也难以做到处处到位^[9][7]。