痞块

定义

痞块指腹部可以触及的结块,属中医腹内结块类病证的一种称谓。在历代医籍中,它常与「癖块」「痃癖」「癥瘕」等名称并列出现,被视为「积聚」的别名之一^[1]。从字形字义看,「痞」最初描述的是胸腹间气血阻滞、痞塞不舒的状态,后世才逐渐用于指腹中结成的硬块^[2]。

中医对腹内结块的核心区分是积与聚。积属有形,结块位置固定、痛处不移,归于血分,被视为脏病;聚属无形,包块聚散不定、痛无定处,归于气分,被视为腑病^[1]。痞块与痞满需要区别:痞满仅为脘腹痞塞胀满的自觉症状,按不到块状物;痞块一类则有可以扪及的结块^[3]。

原理

痞块类病证的基本病机被概括为气机阻滞与瘀血内结,病变脏器主要涉及肝、脾。聚证以气滞为主,积证则气滞、血瘀、痰结三者并存,而以血瘀为要^[4]。痰浊、食积、死血被看作构成有形肿块的具体病理因素,故有无形之气不成块、块为有形之物的说法^[5]。

常见的病因包括情志抑郁、饮食不节、感受寒湿,以及黄疸、久疟、久泻久痢、虫毒等病后失调。这些因素导致脏腑失和,气血运行受阻,日久凝结成块^[6]。病性上,初起多以邪实为主,病久则正气耗伤,转为虚实夹杂,后期以正虚为主^[6]。

诊断依赖四诊合参中的按诊,通过触按腹部了解结块的大小、位置、是否移动以及有无压痛,并结合望、闻、问诊与脉象判断病性^[7]。现代临床亦借助超声、CT、磁共振及钡剂造影等影像检查,以明确腹腔内是否存在结构性病变^[7]。

发展历程

「积」「聚」之名较早见于《黄帝内经》,《灵枢·五变》论述了肠胃受邪、邪气留止而渐成积聚的过程,并指出体质因素在发病中的作用^[8]。《素问·至真要大论》提出的「坚者削之」「结者散之」「留者攻之」,被后世视为此类病证的治疗总则^[6]。

《难经·五十五难》以「积者五脏所生,聚者六腑所成」区分积与聚,为此类病证的辨证奠定了基础^[8]。其《五十六难》又将五脏之积分别命名为肥气、伏梁、痞气、息贲、贲豚,后世合称「五积」;其中脾之积称痞气,描述为位于胃脘、覆大如盘,日久可致四肢不收、发黄疸、饮食不为肌肤。「痞」与腹部肿块的联系,与这一条文的流传密切相关^[9]。

汉代张仲景在《金匮要略》中进一步指出积为脏病、终不移,聚为腑病、发作有时、辗转痛移,并载录了疟久不愈结为癥瘕、名为疟母的治法^[6]。隋代巢元方在《诸病源候论》中设专论讨论积聚,提出邪气留滞不去乃成积聚的渐进过程,并把虚劳与积聚联系起来^[8]。

金元以后,各家对痞块的成因与治法续有发挥。元代朱丹溪在《丹溪心法》中以积聚痞块为专题,把成因归于痰浊、食积、血瘀3类^[8]。明代张介宾《景岳全书》详述聚证无形而作止不常的特点,并对攻法与补法的取舍作了概括^[6]。李中梓《医宗必读》则提出此类病证的治疗应分初、中、末3期,初期可攻,中期攻补兼施,末期以补为主,并主张「屡攻屡补,以平为期」^[6]。清代王清任《医林改错》强调瘀血在积证形成中的作用,推动了活血化瘀方药的应用^[6]。

应用

在临床辨治中,痞块一类概念主要用于把可扪及的腹部包块按病位、病性与病程分期进行归类。聚证治疗以调气为主,多用疏肝理气、行气消聚之法;积证病在血分,以活血化瘀、软坚散结为基本治则^[4]。具体证型如肝气郁滞可用木香顺气散,食浊阻滞可用六磨汤,气滞血阻与气结血瘀则分别选用荆蓬煎丸、膈下逐瘀汤一类方剂^[4]。

就现代疾病对应关系而言,多种原因引起的肝脾肿大、腹腔肿瘤、增生型肠结核等多归入「积」的范围;胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等所致的腹部包块,则与「聚」更为接近^[1]。这一对应关系用于说明中医腹内结块证候与现代医学腹部疾病之间的参照,而非等同于某一具体疾病^[6]。

局限

痞块是传统病证名称,其含义在不同医籍中并不完全统一。「痞」既可指胸腹气机痞塞不舒,也可指腹内结成的硬块;「痞气」在文献中既指脾积,也指气痞一类痞证^[10]。各书对痞块、癖块、痃癖、癥瘕之间的关系亦存在交叉,难以给出单一的确切界定^[6]。

按诊所得依赖施诊者的经验,结块的大小、质地与活动度缺少统一的量化描述,不同医家对同一包块的判断可能有差异。痞块本身只描述腹内结块这一证候表现,并不指向特定的病理性质,其临床意义需要通过四诊合参与影像学等检查综合判断^[7]。

古代文献中痞气一类记载的预后判断与方药,受时代条件限制,缺少现代临床研究支持;相关古籍内容主要作为学术源流与辨治思路的参考^[7]。

参见

• 积聚 —— 痞块所归属的腹内结块类病证总称,分积与聚两端。

• 癥瘕 —— 与痞块常并称的腹部包块类病证名,偏于血分。

• 五积 —— 《难经》按五脏归属对积病的分类,痞气即其中的脾积。

• 痞满 —— 仅见脘腹痞塞胀满而无块可扪,是与痞块相鉴别的病证。

• 按诊 —— 通过触按腹部判断结块大小与性质的中医诊法。