腕管综合症

定义

腕管综合症指正中神经经过腕部时在腕管内被挤压,从而产生手部感觉异常和运动障碍的临床症候群,英文缩写为 CTS(carpal tunnel syndrome)^[2][5]。腕管是手腕掌侧一条由腕骨与腕横韧带围成的骨纤维通道,管内除正中神经外还有 9 根屈肌腱通过,通道本身就狭窄,内容物增多或管壁增厚都会使管内压力升高^[4][6]。

该病的典型感觉障碍出现在正中神经支配区,即拇指、食指、中指以及环指靠近中指的一侧,小指通常不受影响;病情进展后会出现大鱼际肌萎缩、拇指对掌无力,手部精细动作随之受限^[6][1]。症状常在夜间或清晨加重,患者可因手麻而醒来,甩手、搓手或改变手腕姿势后可暂时缓解^[4][3]。

原理

腕管的顶部是坚韧的腕横韧带,底部与两侧为腕骨,形成弹性很小的封闭空间,因此管内软组织体积稍有增加,压力便明显上升。屈肌腱表面的滑膜增厚、腱鞘囊肿、腕横韧带肥厚、腕部骨折或脱位后畸形愈合等,都会缩小管腔有效空间,使位置最表浅、质地最软的正中神经首先受到挤压^[2][7]。

神经受压后首先出现微循环障碍和缺血,继而发生髓鞘脱失与轴索变性,神经信号传导受阻,表现为麻木、刺痛乃至肌肉失神经支配^[8]。腕关节的姿势直接影响管内压力:屈曲或过伸时压力上升,保持中立位时压力相对最低,这也是夜间手腕不自觉屈曲会加重症状的原因^[4]。

flowchart LR

A[腕管内组织肿胀或占位] --> B[腕管内压力升高]

B --> C[正中神经受压、血供减少]

C --> D[感觉纤维受累: 桡侧三指半麻木疼痛]

C --> E[运动纤维受累: 大鱼际肌萎缩、拇指对掌无力]

发展历程

1854 年,英国外科医生詹姆斯·佩吉特(James Paget)描述了桡骨远端骨折后出现正中神经受压表现的病例,被视为该病最早的文献记载^[9]。1913 年,法国的马里(Marie)与富瓦(Foix)在解剖中发现腕横韧带近端的正中神经瘤样改变,并提出切断该韧带可能阻止大鱼际肌萎缩^[10]。

1933 年,莱尔蒙斯(Learmonth)报道了切开腕横韧带为正中神经减压的手术,此后腕管松解逐渐成为手外科的常规术式^[11]。20 世纪 50 年代,费伦(Phalen)的系列研究使特发性腕管综合症在临床与病理上得到系统界定,该病名也在此后广泛使用^[9][12]。1960 年以后,随着电生理检查的普及,腕管综合症成为周围神经卡压性疾病中诊断最多的一种^[9]。

应用

在临床诊断中,医生先依据症状分布和体格检查判断,常用的诱发试验包括叩击腕部正中神经出现放电感的 Tinel 征,以及屈腕后诱发麻木的 Phalen 试验;大鱼际肌萎缩属于晚期体征,特异性较高^[5]。肌电图与神经传导速度检查可客观评估神经受损程度,超声和磁共振则用于发现囊肿、肿瘤等占位性病因^[4][13]。

治疗按病情轻重分层。轻中度患者可先采用夜间腕部中立位夹板固定、局部注射皮质类固醇等非手术方式,调整键盘位置等人体工效学措施也有助于缓解症状^[5][14]。出现明确的感觉缺失或肌力下降等重症表现,或保守治疗无效时,可行腕管松解术;开放手术与内镜手术的疗效被认为相当,术式还包括小切口等方式^[14][8]。

在流行病学与职业健康领域,该病是研究最充分的神经卡压性疾病之一。普通人群患病率的不同研究报告差异较大,大致在 1% 至 10% 之间,女性患病率约为男性的 3 倍^[15]。木工、屠宰、厨师等需要反复用力抓握或接触振动的职业人群患病比例更高^[1]。

局限

诊断上的主要困难在于该病与其他原因引起的手麻容易混淆。神经根型颈椎病、周围神经炎等也可表现为手指麻木,单凭症状判断可能造成误诊或漏诊,因此需要结合症状分布特点和电生理检查加以鉴别^[4][3]。Tinel 征、Phalen 试验等体格检查的敏感度和特异度并不一致,结果阴性不能排除该病;神经传导检查虽有助于确诊,但结果正常同样不能完全否定诊断^[14][5]。

治疗方面也存在明确边界。非甾体抗炎药和扑热息痛等常见止痛药物对该病未见确切获益,保守治疗对已经形成的肌肉萎缩无法逆转,晚期病变造成的功能损失往往难以完全恢复^[14]。腕管松解术总体成功率高,但切口瘢痕疼痛、局部感觉过敏等并发症仍有报告,内镜术式对器械和术者技术要求较高,且费用高于保守治疗^[12][8]。

在病因认识上,多数病例被归为特发性,腕部重复屈伸动作和振动暴露虽被列为危险因素,但其与发病之间的因果关系尚未确立,因此难以据此给出确定的个体预防结论^[5]。

参见

• 正中神经 —— 受压的神经,其支配区的感觉与运动障碍构成该病的核心表现

• 腕骨 —— 与腕横韧带共同围成腕管的骨性结构

• 肌电图 —— 用于评估神经受损程度并与其他神经病变鉴别的检查手段

• 周围神经卡压综合征 —— 腕管综合症所属的疾病大类

• 颈椎病 —— 症状相似、常需鉴别的手麻常见病因