生殖道瘘

定义

生殖道瘘又称生殖器官瘘，泛指女性生殖道（阴道、宫颈、子宫）与其毗邻器官之间形成的非正常连通管道，这些相邻器官包括泌尿道中的尿道、膀胱、输尿管，以及消化道中的肛管、直肠、乙状结肠和小肠^[2]。按照瘘管连通的系统，生殖道瘘在临床上被分为两大类：与泌尿道相通者称为尿瘘，与肠道相通者称为粪瘘；两类瘘可单独出现，也可同时存在，后者被称为混合性瘘^[2][1]。

尿瘘依据瘘孔解剖位置进一步命名，常见类型有膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘、膀胱宫颈瘘、膀胱宫颈阴道瘘、膀胱子宫瘘与输尿管阴道瘘，其中膀胱阴道瘘出现频率最高^[2]。粪瘘则以直肠阴道瘘最为多见，小肠阴道瘘、结肠阴道瘘相对罕见^[1]。中国自 1979 年起采用衡阳会议尿瘘防治科研协作组提出的解剖部位分类，并按瘘孔直径把尿瘘分为小瘘孔（小于 1 厘米）、中瘘孔（1 至 3 厘米）与大瘘孔（大于 3 厘米）^[3]。

原理

生殖道瘘的成瘘过程，本质上是生殖道壁及相邻器官壁的全层组织缺血坏死、脱落，或被器械直接切开，使两个原本由浆膜、肌层和黏膜隔开的腔隙之间出现缺口^[4]。以产科因素所致的膀胱阴道瘘为例，胎头长时间受阻于骨盆内，阴道前壁连同其前方的膀胱、尿道被挤压在胎头与耻骨联合之间，局部血流中断，组织先水肿、随后坏死，坏死的组织脱落之后便留下瘘孔^[4][2]。

瘘孔形成后，两侧腔隙内的内容物顺着压力差经瘘孔相互流通，是产生症状的直接原因。膀胱与阴道相通时，膀胱内尿液不断经瘘孔溢入阴道，患者缺乏对排尿的控制；直肠与阴道相通时，肠腔内气体与粪便则经阴道排出。由于瘘孔位置、大小不同，漏尿表现也有差异：瘘孔大者往往在各种体位下持续滴漏，位居膀胱高位者站立时可暂不漏尿而平卧时漏尿明显，瘘孔极小时仅在膀胱充盈时才出现漏尿^[2]。

手术造成的瘘有两类成瘘路径：一是术中直接损伤尿道、膀胱或输尿管壁，尿液当即大量外漏；二是缝线结扎或分离组织造成局部血供不足，继而感染坏死，漏尿多在术后 5 至 10 天才出现^[2]。诊断时常用亚甲蓝试验帮助定位：向膀胱注入稀释亚甲蓝溶液后观察阴道内棉球染色情况，据此判断瘘孔位于膀胱阴道、膀胱宫颈还是输尿管^[5]。

发展历程

生殖道瘘在古代即已被认识，但长期缺乏系统的分类方法与有效的修补技术，患者多被归入难以医治的范畴。20 世纪以来，随着产科监护与盆腔手术的普及，医学界对这一疾病的认识逐渐从个案描述转向按解剖部位和病因分类，并陆续建立了经阴道、经腹及经阴道经腹联合等多种修补途径^[3]。

中国在 1979 年由衡阳会议尿瘘防治科研协作组制定了按解剖部位划分尿瘘的标准，该分类沿用至今，成为国内临床记录与研究的基本框架^[3]。同一时期，国内对生殖道瘘的流行病学调查显示，产伤曾是主要病因；此后随着围生期保健加强、剖宫产比例上升，产钳、穿颅器等器械造成的产科损伤性瘘明显减少^[1]。

病因构成随之发生转移。在医疗资源充足的地区，生殖道瘘更多与妇科手术相关，单纯子宫切除术后泌尿生殖瘘的发生率估计低于 0.5%，根治性子宫切除术后可升至约 10%。在资源有限的地区，梗阻性分娩仍是膀胱阴道瘘与直肠阴道瘘的主要来源，瘘孔也往往更复杂、更大^[1]。

应用

临床上的主要处置目标是修补瘘孔、恢复正常的排尿或排便通道。手术是治疗生殖道瘘的根本手段，瘘孔虽小，操作却要求精细，通常由经验丰富的医生施行，术后护理对手术成败影响很大^[4]。手术途径依据瘘孔部位选择：绝大多数膀胱瘘可经阴道修补，高位输尿管瘘与膀胱宫颈阴道瘘宜经腹或经阴道经腹联合途径完成^[3]。

对于复杂或复发性瘘孔，修补时还会附加组织填充以加固局部。球海绵体肌脂肪垫、股薄肌或腹直肌瓣可用来加固膀胱颈，减少术后尿道内口松弛引起的压力性尿失禁；子宫浆膜肌瓣或乙状结肠段则用于阴道壁缺损严重、瘢痕需切除后的阴道重建^[3]。

预防环节同样属于这一疾病的实践范畴。严密观察产程、及时发现并处理难产，可以避免相当一部分产伤性生殖道瘘；提高妇科手术的分离与缝合水平，则有助于减少医源性瘘的发生^[4][1]。

局限

现阶段对生殖道瘘的认识与处理仍有未解决的问题。分类体系方面，国际上存在多种划分方法，尚未形成公认的统一标准，也没有哪一种分类在预测修补成功率上明显优于其他分类，实际应用最多的仍是按解剖位置划分^[5]。

修补的远期效果受地区医疗条件制约明显。在医疗资源充足的地区，膀胱瘘与输尿管瘘成功修补后患者通常不留后遗症；而在资源有限的地区，由于膀胱颈与尿道括约肌受损、逼尿肌功能异常、阴道狭窄及膀胱纤维化，患者术后可能长期存在持续性尿失禁。

此外，瘘孔并非修补一次即可解决，复发、持续盆腔感染、阴道或直肠狭窄以及妊娠困难等都属于可能出现的并发症。对于由晚期盆腔恶性肿瘤或放疗引起的瘘，处理还需权衡肿瘤本身的进展与治疗策略，单纯修补往往难以获得理想结果^[2]。

参见

• 尿瘘 —— 生殖道与泌尿道之间形成的异常通道，是生殖道瘘的主要类型之一。

• 直肠阴道瘘 —— 阴道与直肠相通的粪瘘，为生殖道瘘中常见的肠道侧类型。

• 膀胱阴道瘘 —— 发生率最高的尿瘘类型，多与产科损伤或盆腔手术有关。

• 子宫切除术 —— 妇科常见手术，也是医源性生殖道瘘的重要诱因。

• 梗阻性难产 —— 产程受阻导致组织受压坏死，是资源有限地区生殖道瘘的首要病因。

• 压力性尿失禁 —— 复杂尿瘘修补后可能遗留的排尿控制问题。