昏死

定义

昏死指暂时性的昏迷，表现为不省人事，即意识在一段时间内丧失、对外界呼喚和刺激缺乏反应^[1]。汉语词典把它的英文对应词写作 coma，也有的释义作 fall into a coma 或 faint dead away^[2]。可见这一说法兼有昏倒与深度昏迷两层含义，前者偏于突然仆倒，后者偏于较长时间的意识完全丧失。

在医学语境中，昏死并不是一个独立的诊断名词，而是对症状的通俗描述。意识障碍按觉醒程度由轻到重可分为嗜睡、昏睡和昏迷，昏迷是其中最严重的一级，患者意识完全丧失，各种强刺激均不能使其觉醒^[3]。与之相对，晕厥是突发而短暂的意识丧失并伴姿势性张力丧失，随后自行恢复。

意识丧失的性质还可用格拉斯哥昏迷量表来量化。该量表从睁眼、语言和运动3方面评分，总分最低3分、最高15分，得分越低表示意识障碍越重，总分低于8分通常被认为处于昏迷状态^[4]。

原理

意识的维持依赖大脑皮层与脑干网状结构之间的相互作用。颅脑创伤造成的昏迷，主要源于致伤因素对脑干网状结构及其投射纤维的损伤，或对大脑皮层的弥散性损害，患者由此出现认知、觉醒及知觉丧失^[5]。

脑组织对血流和代谢底物极为敏感。据国内健康科普资料，脑血流中断8至10秒即可使意识丧失，收缩压低于约70毫米汞柱时也可出现昏厥；决定脑血流量的主要因素包括心排血量、脑灌注压和脑血管阻力^[6]。临床上多数晕厥由脑血流不足引起，而脑供血不足多数又源于心输出量减少，如心律失常、心脏流出道梗阻或静脉回流下降。

除血流因素外，脑代谢底物的短缺同样可致意识丧失。中枢神经系统需要氧气和葡萄糖维持功能，即使脑血流量正常，缺糖或缺氧也可引起昏倒，其中低血糖是临床上的主要情形。可用不等式粗略表示这一关系：$Q_{脑} = \frac{P_{灌注}}{R_{脑血管}}$，其中 $P_{灌注}$ 约等于平均动脉压与颈内静脉压之差^[6]。

发展历程

对这类状态的记述在古代医籍中已经出现。中医文献以「神昏」统称不省人事、神志不清之证，另有「昏迷」「昏蒙」「昏厥」「谵昏」等名目；其中较轻微、只有一过性意识丧失者称为昏厥或晕厥^[7]。古医籍中的「尸厥」被描述为突然昏倒、状如昏死，呼吸微弱、脉象极细，须仔细诊察和及时抢救^[8]。

现代医学对意识水平的量化评估始于20世纪70年代。1974年，英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授格雷厄姆·蒂斯代尔与布莱恩·詹尼特发表格拉斯哥昏迷量表，以睁眼、言语与运动3项反应计分，此后成为描述患者清醒程度的通用工具^[9]。对于持续时间较长的病例，学界还陆续提出了植物状态、微意识状态等分类，长期昏迷一般指持续1个月以上者^[5]。

应用

在院前急救与临床评估中，判断患者是否意识丧失是处置的第一步。对声音或疼痛刺激均无反应者被归为无反应状态，急救人员据此决定气道、呼吸与循环方面的支持措施^[9]。格拉斯哥昏迷量表评分则用于院前快速评估与病情追踪，评分高低与颅脑损伤的严重程度和预后相关^[10]。

在病因鉴别上，昏倒的性质有助于区分不同疾病。发作突然、结束也突然的意识丧失多提示心源性原因，最常见者为心律失常；伴随肌痉挛、失禁、流涎或咬舌者则更倾向癫痫发作；由疼痛、恐惧等不适刺激诱发、发作前有恶心、出汗、视物模糊等先兆者，多为血管迷走性晕厥。此外，低血糖、急性失血、脑血管病变与中毒等也可能表现为神志不清，需要结合血糖、影像学等检查加以辨别^[11]。

局限

「昏死」属于描述性用语，缺少明确的时限与程度界定，不能直接当作诊断结论使用。医学上的意识障碍需要区分晕厥、昏睡、昏迷、脑死亡等不同状态，其中脑死亡意味着全脑功能不可逆丧失，需由专业团队按规范判定，与昏迷并非同一概念^[12]。

格拉斯哥昏迷量表本身也有局限。它不能反映十分重要的脑干功能状态，3岁以下儿童难以配合，老年人反应偏慢易致评分偏低，语言不通、聋哑或精神障碍者亦不宜直接套用，且评分不能替代详细的神经系统检查^[10]。就预后而言，昏迷患者能否苏醒取决于病因能否被快速治疗或消除，单凭昏迷深度难以断定结局^[12]。

从汉语词义看，昏死与睡眠、神志恍惚等状态容易混淆。睡眠中的人对响声或轻摇会有反应，与意识丧失不同^[13]；神志恍惚者呼之能应但答非所问，也与昏死所指的呼之不应有区别^[14]。

参见

• 昏迷 —— 意识完全丧失、任何刺激都不能唤醒的严重意识障碍。

• 晕厥 —— 突发而短暂的意识丧失，多与全脑血流灌注不足有关。

• 格拉斯哥昏迷量表 —— 从睁眼、语言、运动3方面评分以量化意识水平的工具。

• 低血糖 —— 常见可致意识丧失的代谢性原因。

• 脑死亡 —— 全脑功能不可逆丧失的状态，需与昏迷相区分。

• 植物状态 —— 长期昏迷中的一种类型，保留睡眠觉醒周期而缺乏自我意识。