持续气道正压通气

定义

持续气道正压通气指患者在具备足够自主呼吸能力的前提下，呼吸机在整个呼吸周期中向气道施加并维持同一水平的正压，辅助完成全部呼吸动作。这一模式不作额外的吸气相压力支持，因此有别于分别设定吸气正压与呼气正压的双水平气道正压通气。在生理学上，它等同于自主呼吸下的呼气末正压，只是压力并非仅在呼气末出现，而是贯穿吸气和呼气两个时相^[1]。

临床上通常经鼻罩或口鼻面罩连接患者，属于无创正压通气的具体模式之一；由于没有建立人工气道，气道保护功能缺失，使用者需保持清醒并能配合。治疗压力由医师依据睡眠监测或临床指标设定，成人常用的起步压力约为 5 cmH2O，家用设备的工作区间多在 5～15 cmH2O 之间^[2]。

原理

对上气道而言，正压气流起到充气夹板的作用：咽腔内压力升高，跨壁压力梯度被逆转，吸气时原本会塌陷的咽壁被撑开，气道横截面积随之增大。影像学研究显示，正压通气可增加上气道容积、减小咽侧壁厚度，并减轻长期振动和阻塞造成的局部水肿^[1]。肺容量增加对上气道壁产生的牵拉，以及气流对压力与机械感受器的刺激，也被认为参与维持气道开放，但各机制贡献大小仍有讨论^[3]。

在肺与心血管层面，正压使呼气末肺容积增加，复张萎陷的肺泡，使潮气通气回到压力容积曲线的线性段，从而改善肺顺应性、减少肺内分流并提升通气与血流匹配。胸内压升高还会降低静脉回流与右心前负荷，并减小左心室跨壁压和自主呼吸造成的胸内压负向波动，使左心后负荷下降，故对心源性肺水肿有益^[4]。压力设置需权衡：过高的压力可能压迫肺毛细血管、增加右心后负荷，并使已有心排量下降者循环进一步恶化^[4]。

压力水平一般通过滴定确定，即逐步调整压力，找出能消除各睡眠时相与体位下呼吸暂停、低通气、鼾声和血氧下降的最低有效压力，起始压力常设为 4 cmH2O，上限通常为 20 cmH2O^[5]。自动调压型设备则由压力传感器和算法实时感知气流受限、打鼾与呼吸事件，反馈性升降压力，在保证气道开放的同时降低平均治疗压力^[1]。

发展历程

持续正压通气用于呼吸支持的想法较早出现。1971 年，格雷戈里(Gregory)等首次报告以气管导管或头罩方式施加持续正压，显著改善了患呼吸窘迫综合征婴儿的氧合与存活情况^[6]。1975 年，Wung 等描述了一种简易的经鼻正压装置，并在新生儿重症监护病房用于治疗 40 名患呼吸窘迫综合征的早产儿^[6]。

在成人睡眠呼吸疾病领域，1981 年澳大利亚的沙利文(Colin Sullivan)等首次报告用持续气道正压通气治疗睡眠呼吸暂停低通气取得满意效果，此后该疗法被逐步接受为成人患者的首选手段^[1]。1985 年鼻罩技术改进后经鼻治疗得以广泛推广，1991 年可分别调节吸气与呼气压力的双水平设备进入临床，1993 年能随上气道阻力自动增减压力的智能型设备问世^[1]。

中国于 1986 年建立首个临床睡眠实验室，1987 年起将该疗法用于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者，1991 年发表相关研究结果，1998 年报告了智能型设备的临床应用^[7]。20 世纪 90 年代中期，首台国产设备投入临床使用，价格明显下降，此后加温湿化器与鼻面罩也实现国产化^[7]。2022 年，世界卫生组织建议对早产或低出生体重新生儿的呼吸支持优先选用气泡式持续正压而非呼吸机提供的持续正压^[8]。

应用

阻塞性睡眠呼吸暂停是该疗法最主要的适应领域。对中重度患者或伴有明显白天嗜睡、认知障碍以及高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病等合并症者，固定压力的持续正压通气被列为首选处理方式^[5]。规律使用可减少打鼾与呼吸事件、改善睡眠结构、减轻白天嗜睡，并有助于降低血压^[2]。使用时长与疗效相关，家用设备通常记录每夜使用时间和压力水平，用于评估依从性^[7]。

在新生儿领域，经鼻或气泡式持续正压用于早产儿呼吸窘迫综合征、新生儿暂时性呼吸增快、胎粪吸入综合征、先天性肺炎以及拔管后的呼吸支持，可减少气管插管和机械通气的比例^[8]。气泡式装置的呼气端浸入水封瓶，浸入深度决定压力大小，气流经水中逸出产生特征性气泡声，压力通常在 5～10 cmH2O^[2]。

在成人急症中，该模式可用于急性心源性肺水肿的呼吸支持，随机试验与荟萃分析显示其可减少气管插管需求并降低住院病死率。此外，它可通过面罩或头盔输送，也可借助文丘里装置、Boussignac 等无需电源的简易装置实现，因而在设备有限的环境中仍有应用空间。

局限

该疗法属于支持性手段，不能治愈睡眠呼吸暂停，停止使用后症状会重新出现，疗效依赖患者的长期坚持^[7]。文献报告的依从率约为 60%～70%，部分患者因面罩不适、皮肤刺激、机器噪声、幽闭感或鼻塞而减量甚至停用^[9]。另有资料指出，它虽能有效改善症状，但并不能降低心脏并发症的风险^[2]。

在通气能力上，固定压力模式不能按需自动调整潮气量，辅助通气效果较弱，对二氧化碳潴留明显的患者不宜作为主要手段^[10]。压力过高可能加重二氧化碳潴留，因此对血二氧化碳偏高者需谨慎设置^[1]。由于未建立人工气道，患者若意识不清、无法配合或气道分泌物多，存在误吸与气压伤等风险，属相对或绝对禁忌情形。

滴定环节的规范性也影响结果。压力设置不足时可能残留气流受限与呼吸努力相关觉醒，患者白天嗜睡改善不彻底，需结合气流波形判读进一步上调压力。在资源有限地区，气泡式装置缺少一体化连续压力监测，主要依靠气泡声判断系统完整性，漏气可能不易被发现^[6]。

参见

• 无创正压通气 —— 不经人工气道实施正压辅助通气的技术总称，持续气道正压通气是其中一种模式。

• 双水平气道正压通气 —— 分别设定吸气相与呼气相压力的通气模式，常用于需要增强肺泡通气或对单一压力不耐受者。

• 阻塞性睡眠呼吸暂停 —— 该疗法最主要的适应证，因睡眠中上气道反复塌陷而致病。

• 呼吸窘迫综合征 —— 早产儿常见疾病，经鼻或气泡式持续正压是其重要的无创呼吸支持方式。

• 压力滴定 —— 确定最低有效治疗压力的过程，是设定治疗参数的基础。

• 呼气末正压 —— 持续气道正压通气在生理学上等同于自主呼吸条件下的呼气末正压。