枕下三角

定义

枕下三角是位于颈后枕下区深层的一个三角形肌性间隙，处于头半棘肌的深面，由3块枕下肌围成边界^[1]。它本身不是一块实体结构，而是肌肉之间留出的通道式区域，内部走行着血管和神经^[2]。

三角的3条边界分别由不同肌肉构成：上内侧界为头后大直肌的外侧缘，上外侧界为头上斜肌的内侧缘，下外侧界为头下斜肌的上缘^[1]。三角的顶是位于头半棘肌深方、含较多脂肪的致密结缔组织层；底则由寰枕后膜和寰椎后弓构成^[1]。

组成边界的4块枕下肌为头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌和头下斜肌，其中前3块参与围成三角，头后小直肌位于头后大直肌内下方^[3]。这些肌肉均接受枕下神经支配，收缩时可使头部后仰，并使面部转向同侧^[3]。

原理

枕下三角内部的主要结构为椎动脉第3段、枕下神经和椎静脉丛^[1]。椎动脉自寰椎横突孔穿出后转向内侧，横行于寰椎后弓上方的椎动脉沟内，再穿寰枕后膜，经枕骨大孔进入颅腔，左右两侧椎动脉在脑干处汇合成基底动脉^[1]。

枕下神经是第1颈神经的后支，在寰椎后弓与椎动脉之间穿出，行经枕下三角并支配枕下肌群^[4]。它支配头后大直肌、头上斜肌和头下斜肌，并发出分支至头后小直肌和头半棘肌；该神经通常不分布到皮肤，是颈神经后支中较少见的无皮支者^[4]。

枕大神经由第2颈神经后支发出，从寰椎与枢椎之间、头下斜肌下缘穿出，行于头半棘肌与头下斜肌之间，再走向头皮后部^[2]。枕动脉则在头上斜肌外侧走行，经头夹肌与头半棘肌之间绕至颞骨枕沟^[2]。

从形态测量看，椎动脉水平段上缘与枕骨下缘的平均距离约为6毫米，其内侧缘距中线约15毫米，乳突尖与椎动脉水平段外侧缘的距离约为21毫米^[5]。这些数据为术中定位提供了参照。

发展历程

枕下三角作为经典解剖学概念，较早的完整描述见于第20版《格氏解剖学》，该书于1918年出版^[6]。此后它逐步成为颈部肌肉分层解剖和颅颈交界区手术解剖的基础内容之一^[6]。

20世纪后期以来，随着枕下远外侧入路等颅颈交界区手术的发展，枕下三角被用作显露椎动脉第3段的解剖标志^[7]。相关研究把注意力放在术中如何识别并保护该段椎动脉及其周围静脉丛上^[8]。

2021年发表的超声解剖学研究对100例健康成年人枕下区进行超声检查，描述了枕下三角境界的超声判定方法与椎动脉第3段的管腔内径、血流速度等参数^[9]。2023年有研究提出「下枕下三角」这一补充概念，把椎动脉垂直段暴露的定位范围放在更靠下的区域^[10]。

应用

在神经外科领域，枕下三角是枕下远外侧入路等颅颈交界区手术中的重要解剖标志，用于寻找并显露椎动脉第3段^[8]。椎动脉第3段走向迂曲、位置较深，识别该段并加以骨骼化是颅颈交界区手术的关键步骤之一^[8]。

在影像检查方面，超声可用于判定枕下三角的境界和解剖关系，并测量头下斜肌表面枕大神经的横截面积以及椎动脉第3段的多项血流参数^[9]。这为临床评估该区域提供了影像学资料^[9]。

在疼痛与康复领域，枕下三角与枕神经痛有关：枕神经从该区域附近经过，肌肉紧张、血管压迫或颈部外伤等都可能刺激枕神经，引起枕部及向颅顶放射的疼痛^[1]。枕神经痛的初始处理包括休息、冷热敷、物理治疗和抗炎药物，枕神经阻滞则可用于诊断和暂时缓解症状^[1]。

在中医学的针灸与针刀实践中，枕下三角区被作为治疗颈源性眩晕、枕部疼痛等病症的施术部位，相关研究多以该区域的压痛和肌紧张作为诊断依据之一^[11]。同时，由于该区域内有椎动脉等重要结构，颈部针刺等侵入性操作需要避开枕下三角及其内部血管^[12]。

局限

枕下三角作为解剖标志的可靠性受到个体差异的限制。椎动脉第3段在三角内的走行和深度变异较大，仅依靠这一肌肉性标志定位血管并不总是有效，术中仍有误伤椎动脉的风险^[10]。

椎动脉周围存在静脉丛，出血会模糊术野，进一步增加显露难度；相比之下，寰椎横突等骨性标志位置固定、变异较少，在某些情况下更适合用于定位椎动脉^[13]。

骨性变异同样影响该区域的判断，寰椎后弓上有时存在由骨桥围成的弓状孔，把椎动脉第3段完全包绕，其发生率在不同报道中为8%至13%，另有文献给出约16.9%的总体发生率^[8]。此类变异会干扰通过枕下三角定位椎动脉的操作^[8]。

枕下三角与临床症状之间的关系也存在边界不清的问题。枕下三角区综合征的诊断标准包括枕部疼痛、与颈椎活动相关的阵发性眩晕、局部压痛等条目，但这些表现缺乏特异性，其发病机理较为复杂^[11]。因此不能仅凭枕下三角区域的压痛就认定症状由该区域病变引起。

参见

• 椎动脉 —— 其第3段走行于枕下三角内，是该区域最重要的血管结构。

• 枕下神经 —— 第1颈神经后支，行经枕下三角并支配围成该三角的肌肉。

• 枕大神经 —— 第2颈神经后支，从头下斜肌下缘穿出后走向头皮后部。

• 寰椎 —— 第1颈椎，其后弓与寰枕后膜共同构成枕下三角的底。

• 枢椎 —— 第2颈椎，为头后大直肌和头下斜肌提供起点。

• 枕神经痛 —— 与枕神经在枕下三角附近受压或受刺激相关的临床病症。