未决赔案

定义

未决赔案指投保人或被保险人报案之后，尚未完成结案、注销或拒赔处理的赔案，其范围覆盖报案但未立案、立案但未结案、结案但未支付赔款等几种状态^[1]。从保险公司经营角度看，这一概念来自理赔流程中报案、立案与赔款支付各环节之间存在时间差，任何一家公司都无法把所有赔案在短期内全部结清^[1]。

另有一种更窄的口径，把未决赔案限定为被保险人已经索赔、但保险人与索赔人就事故是否属于保险责任、赔款金额多少尚未达成一致的情形^[2]。保险监管规章在界定准备金时使用「尚未最终结案」的表述，将已发生已报案、已发生未报案和理赔费用三类情形一并纳入^[3]。

原理

未决赔案的计量以单件赔案为基本单元，理赔人员在立案时对赔付金额作出估损赋值，此后随查勘、定损、定责的推进不断修正，全部估损金额汇总后构成已发生已报案未决赔款准备金的基础^[4]。监管细则要求保险公司信息系统保留每件赔案历次估损额变动的完整记录，以便追溯估损轨迹^[1]。

对于已经发生但尚未报案的赔案，其规模无法逐案确认，只能以历史数据推断。常用方法包括链梯法、案均赔款法、准备金进展法、B-F法和赔付率法，监管要求保险公司至少采用两种方法评估并比较结果差异^[3]。已发生已报案部分则采用逐案估计法与案均赋值法确定，后者适用于赔付金额较小、赔案数量多、同质性较强的业务^[4]。

未决赔案的数量与结构随时间呈现出结案规律，理赔数据按事故年度或业务年度归集后可形成赔款发展三角，

发展历程

中国对未决赔案相关计量的规范起步于 2004 年。当年 12 月 15 日，中国保险监督管理委员会以第 13 号令公布《保险公司非寿险业务准备金管理办法（试行）》，自 2005 年 1 月 15 日起施行，首次在部门规章层面把未决赔款准备金划分为已发生已报案、已发生未报案和理赔费用三类，并规定已发生未报案部分应采用链梯法、案均赔款法、准备金进展法、B-F法等至少两种方法评估^[5]。

2021 年 5 月 20 日，中国银行保险监督管理委员会发布第 11 号令，公布修订后的《保险公司非寿险业务准备金管理办法》，自 2021 年 12 月 1 日起施行，延续了上述三类划分，并把已发生已报案准备金的确定方法表述为逐案估计法、案均赋值法与监管机构认可的其他方法^[3]。与之配套的实施细则第 2 号进一步规定了评估方法应保持稳定、评估单元不得随意拆分合并等原则，并对报案后 3 日内未立案的车险案件、报案后 15 个工作日内未立案的非车险案件要求系统强制立案并估损赋值^[4]。

应用

在理赔运营中，未决赔案管理通常被拆分为立案、撤案与结案三个环节。部分公司将报案直接视同立案，容易造成数据失真，因为错报、不属于保险责任范围、因免赔额或安全奖励放弃索赔的报案最终并不进入赔付^[6]。案件处理结束后，资料归档并核销立案，才完成从报案到结案的完整链条^[6]。

在财务核算中，未决赔案直接对应资产负债表上的保险合同负债。保险公司以资产负债表日可获得的信息为基础对准备金做充足性测试，出现不足时调整相关准备金，变动计入当期损益^[7]。未决赔款准备金的充足程度因此被纳入偿付能力监管，公司需由总精算师对计提情况作出评估^[4]。

在审计与内控层面，未决赔案是检查理赔规范性的切入点。审计人员通过比对报案、立案与理赔记录，统计各类赔案的件数与估赔金额，判断是否存在通过不立案、延迟立案、变更估损金额或赔案注销来调节准备金计提的情形^[1]。监管细则同时要求公司建立长期未决与异常未决案件的清理机制，使未决数据不出现阶段性波动^[1]。

局限

未决赔案的估损依赖理赔人员的判断，估损金额与实际赔付之间可能长期存在偏差。逐案估计法虽然直观，但工作量大，适用于索赔金额确定或金额相差悬殊的财产保险业务；平均值估计法依赖历史损失数据，适用于案多额小的车险；赔付率法简便，却在假定赔付率与实际赔付率差距较大时结果不够准确^[2]。

已发生未报案部分的不确定性更强。此类赔案在评估日尚未进入公司视野，其估计只能以过往经验数据为基础，再按索赔次数、金额、理赔费用与索赔程序的变化加以修正，需要评估人员具备较强的业务判断能力^[2]。

未决赔案数据还受内部管理因素干扰。资料来源指出，非正常未决多源于管理、技术与服务质量等内部因素，若立案与撤案环节的记录不统一、不及时，统计结果便难以反映真实的责任状况^[6]。

参见

• 未决赔款准备金 —— 为未决赔案提取的资金准备，是本词条在会计与监管上的对应概念。

• 保险理赔 —— 未决赔案产生于理赔流程的各个待办环节。

• IBNR —— 已发生未报案赔案，属未决赔案中难以逐案确认的部分。

• 偿付能力 —— 未决赔案计提是否充足会直接影响保险公司的偿付能力水平。

• 再保险 —— 未决赔案涉及的责任可在再保险安排下分摊。